АКТ ОБ УНИЧТОЖЕНИИ (ПОВРЕЖДЕНИИ) ИМУЩЕСТВА. ФОРМА no. 115


Приложение 1
к Инструкции
Министерства финансов СССР
от 30 декабря 1988 г. N 199
Форма N 115
АКТ N ______
от "__" ____________ 19__ г.
об уничтожении (повреждении) _____________________________________
(вид имущества)
__________________________________________________________________
(название предприятия, организации)
района (города) __________________________________________________
союзной республики, АССР, края, области __________________________
составлен ____________________________________ инспекции госстраха
(должность работника)
по ___________________________ району ____________________________
(фамилия, имя, отчество)
при участии:
руководителя (представителя) предприятия, организации
__________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество)
приглашенных специалистов ________________________________________
(специальность, должность,
__________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество)
на основании заявления страхователя от "__" ____________ 19__ г.
Акт составлен в двух экземплярах, один из которых передан
страхователю.
I. Общая характеристика страхового события
Проверкой на месте, а также на основании имеющихся документов
______________________ установлено, что принадлежащее предприятию,
(название организации)
организации имущество уничтожено (повреждено) в результате
_________________________________________________________________,
(название бедствия или события)
происшедшего в период с __ час. __ мин. "__" _____________ 19__ г.
по __ час. __ мин. "__" ____________ 19__ г.
Характеристика страхового случая _____________________________
(интенсивность,
__________________________________________________________________
направление, распространение и т.д.)
Причины возникновения страхового случая ______________________
__________________________________________________________________
Был ли предупрежден страхователь о возможности возникновения
страхового случая ________________________________________________
Если предупреждался, то указать: кем, когда, какой об этом имеется
документ _________________________________________________________
__________________________________________________________________
Какие меры были приняты страхователем:
а) для предотвращения уничтожения (повреждения) имущества
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
б) к спасанию имущества во время страхового случая
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
в) к недопущению дальнейшего уничтожения (повреждения, порчи
или хищения имущества после страхового случая) ___________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Последствия указанного выше страхового случая характеризуются
данными, изложенными в разделах II - IV акта и приложении к нему.
II. Сведения об уничтожении (повреждении)
зданий, сооружений, оборудования и другого имущества,
входящего в состав основных средств, а также объектов
незавершенного капитального строительства
----T-------------T------T-----------T--------------T------------¬
¦ N ¦Наименование ¦Год и ¦Балансовая ¦Характер пов- ¦Степень ¦
¦п/п¦объекта и его¦месяц ¦(инвентар- ¦реждения: ¦повреждения ¦
¦ ¦инвентарный ¦возве-¦ная) стои- ¦уничтожено ¦объекта или ¦
¦ ¦номер, крат- ¦дения ¦мость, руб.¦полностью без ¦наименование¦
¦ ¦кая характе- ¦или ¦ ¦остатков, име-¦и степень ¦
¦ ¦ристика, раз-¦приоб-¦ ¦ются остатки, ¦повреждения ¦
¦ ¦меры ¦рете- ¦ ¦повреждено ча-¦частей (кон-¦
¦ ¦ ¦ния ¦ ¦стично ¦структивных ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦элементов ¦
+---+-------------+------+-----------+--------------+------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦
+---+-------------+------+-----------+--------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+-------------+------+-----------+--------------+-------------
III. Сведения об остатках от уничтоженного
(поврежденного) имущества
А. Остатки от основных средств
----T-----------T----------T--------T------T---------T-----------¬
¦ N ¦Остатки от ¦Наименова-¦Единица ¦Коли- ¦Стоимость¦ Стоимость ¦
¦п/п¦какого объ-¦ние остат-¦измере- ¦чество¦единицы, ¦ остатков, ¦
¦ ¦екта или ¦ков и воз-¦ния ¦ ¦руб.-коп.¦руб. (гр. 5¦
¦ ¦его части ¦можность ¦(куб. м,¦ ¦ ¦ x гр. 6) ¦
¦ ¦(конструк- ¦их исполь-¦т, шт. ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦тивного ¦зования ¦и т.д.) ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦элемента) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-----------+----------+--------+------+---------+-----------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦
L---+-----------+----------+--------+------+---------+------------
Итого x x x x
Б. Остатки от товарно-материальных ценностей
----T------------T--------T----T---------------------------------¬
¦ N ¦Наименование¦Единица ¦Ко- ¦Стоимость остатков с учетом обес-¦
¦п/п¦остатков и ¦измере- ¦ли- ¦ценения в результате страхового ¦
¦ ¦возможность ¦ния ¦чес-¦случая и приведения их в порядок ¦
¦ ¦их использо-¦(шт., м,¦тво +-------------T---------T----T----+
¦ ¦вания ¦кг и ¦ ¦номер доку- ¦порядко- ¦цена¦все-¦
¦ ¦ ¦т.д.) ¦ ¦мента (прей- ¦вый номер¦за ¦го ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦скуранта), на¦по доку- ¦еди-¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦основании ко-¦менту ¦ницу¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦торого уста- ¦(прейску-¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦новлена цена ¦ранту) ¦ ¦ ¦
+---+------------+--------+----+-------------+---------+----+----+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦
L---+------------+--------+----+-------------+---------+----+-----
Итого: x x x x x x
Всего
по раз-
делу III x x x x x x
IV. Расходы по спасанию застрахованного
имущества, предотвращению или уменьшению ущерба,
а также приведению застрахованного имущества и остатков
от него в порядок после страхового случая
----T-----------------T---------T-----T--------------------------¬
¦ N ¦ Наименование ¦ Единица ¦Объем¦ Стоимость, руб. ¦
¦п/п¦ работ ¦измерения¦работ+-------T------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦единицы¦всего объема работ¦
+---+-----------------+---------+-----+-------+------------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦
L---+-----------------+---------+-----+-------+-------------------
Всего x x x x
Страница начата номером ___________ и окончена номером ___________
(прописью) (прописью)
Начальник инспекции госстраха (подпись)
Представитель страхователя (подпись)
Специалисты (подпись)
М.П.
инспекции
госстраха "__" ____________ 19__ г. (подпись)

ЗАЯВКА НА ПРИВЛЕЧЕНИЕ СУДЕБНЫХ ПРИСТАВОВ ПО ОУПДС ДЛЯ СОВЕРШЕНИЯ ИСПОЛНИТЕЛЬНЫХ ДЕЙСТВИЙ  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также
Популярные документы