АКТ ОБСЛЕДОВАНИЯ ЖИЛИЩНО-БЫТОВЫХ УСЛОВИЙ


АКТ
обследования жилищно-бытовых условий
г. ____________ "___"________ ____ г.
Комиссия в составе: _____________________________________________
проверила жилищно-бытовые условия ____________________________________
(фамилия, имя, отчество полностью)
работающего в ________________________________________________________
в должности ____________________________, проживающего в доме No. ____
квартира No. __________________ по улице _____________________________
на жилой площади ____________________________________________________.
Дом принадлежит _____________________________________________________.
Обследованием установлено:
жилая площадь, на которой проживает _________________________, состоит
из ___________________ комнат ___________________ кв. м, размер каждой
комнаты: _______ кв. м, _________ кв. м на _______ этаже в ___ этажном
доме.
Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный и т.п.; в
нормальном состоянии, ветхий, аварийный; комнаты сухие, светлые,
проходные, количество окон и прочее) _________________________________
______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________.
Благоустройство дома и данной жилплощади (водопровод,
канализация, какое отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.) ______
______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________.
На данной площади проживают:
--------------T------------T-------------T-------------T------------T-------------¬
¦Фамилия, ¦Место рабо ¦Год рожде ¦Родственное ¦С какого ¦Когда заре ¦
¦имя, отче ¦ты, долж ¦ния ¦отношение ¦времени ¦гистрирован ¦
¦ство ¦ность, стаж ¦ ¦ ¦проживает в ¦по данному ¦
¦ ¦работы ¦ ¦ ¦данном на ¦адресу ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦селенном ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦пункте ¦ ¦
+-------------+------------+-------------+-------------+------------+-------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+------------+-------------+-------------+------------+-------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+------------+-------------+-------------+------------+-------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-------------+------------+-------------+-------------+------------+--------------
Дополнительные данные обследования (фактическая норма на человека) ___
______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________.
В чем выражается просьба заявителя ___________________________________
______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________.
Заключение комиссии: _________________________________________________
______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________.
Подписи членов комиссии:
___________________________________
___________________________________
___________________________________
Акт обследования рассмотрен на заседании _____________________________
"___"___________ ____ г.
На основании обследования и предложений комиссии принято нижеследующее
решение: ____________________________________________________________.
Протокол No. ____ от "___"___________ ____ г.

Председатель комиссии ______________

ЗАЯВЛЕНИЕ НА ПОМЕЩЕНИЕ ТОВАРА ПОД ТАМОЖЕННЫЙ РЕЖИМ УНИЧТОЖЕНИЯ  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также
Популярные документы