Если пациента обидят, его защитят суд и страховщик

Как действовать и куда обращаться за защитой в случае некачественной медицинской помощи?

К. ФЕДОРОВА

В Российской Федерации охрана здоровья граждан финансируется из средств бюджета и из средств, направляемых на обязательное медицинское страхование.

Качество оказываемой медицинской помощи определяется совокупностью признаков медицинских технологий, правильностью их выполнения и результатами их проведения.

Права граждан на оказание качественной медицинской помощи законодательно защищены. Интересы застрахованного в системе обязательного медицинского страхования представляет страховая медицинская организация (СМО). СМО поручает на договорной основе соответствующему медицинскому учреждению оказание лечебно-профилактической помощи в соответствии с разрешенными медицинскому учреждению видами деятельности и территориальной программой ОМС.

Медицинская помощь, оказываемая в рамках такого договора, бесплатна для застрахованного, о чем он должен быть обязательно информирован медицинским учреждением. В случае невозможности для медицинского учреждения оказать лечебно-профилактическую помощь установленного в договоре вида и объема оно обязано за свой счет обеспечить застрахованному лицу такую помощь путем привлечения соответствующего специалиста или в другом медицинском учреждении, причем бесплатно для застрахованного. Соответствие качества и объема лечебно-профилактической помощи, оказываемой застрахованным лицам медицинским учреждением, контролируют помимо СМО ТФОМС, страхователи, органы лицензирования, территориальные управления здравоохранения. В случае выявления факта предоставления застрахованным лицам лечебно-профилактической помощи ненадлежащего объема и качества медицинское учреждение несет ответственность в виде штрафа, выплачиваемого СМО в размере, предусмотренном Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования. Предоставление медицинских услуг ненадлежащего объема и качества должно быть подтверждено актами экспертизы. СМО имеет право требовать возмещения ущерба, нанесенного застрахованному лицу медицинским учреждением.

Некачественным оказанием медицинской помощи является оказание такой помощи с нарушением медицинских технологий и правильности их проведения. Важное место в правовом регулировании отношений субъектов, участвующих в реализации территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи, занимает закон о защите прав потребителей. Контроль объема и условий оказания медицинских услуг проводится для оценки предоставленной гражданину медицинской услуги на соответствие требованиям действующего законодательства, договоров, стандартов, обоснованности применения тарифов.

В лечебно-профилактическом учреждении контроль объема и условий оказания медицинской услуги осуществляют заместители главного врача по лечебной и клинико-экспертной работе, которые обязаны оценивать полноту, сроки оказания медицинской услуги, ее соответствие лицензии, договорам, стандартам, обоснованность применения тарифов, объем в процессе сдачи-приема работ, а также назначать медико-экономическую экспертизу при работе над жалобами и обращениями граждан. Комитет по здравоохранению Санкт-Петербурга обязан обеспечить комиссионное рассмотрение жалоб и претензий застрахованных при спорных и конфликтных случаях по вопросам объемов и условий оказания медицинской услуги.

СМО контролирует объем и условия оказания медицинской услуги в процессе приема-сдачи работ по оказанию медицинской услуги ЛПУ застрахованному, при поступлении жалобы и обращения застрахованного или его представителя, в процессе работы по заявлению застрахованного или его представителя о возмещении неправомерно понесенных им расходов при получении медицинской услуги, подлежащей оплате из средств ОМС. Территориальный фонд ОМС Санкт-Петербурга осуществляет контроль объема медицинской услуги и условий ее оказания при приеме-сдаче работ застрахованному, когда ТФОМС выступает в качестве плательщика, при рассмотрении жалобы или обращения застрахованного или его представителя, в процессе работы по заявлению застрахованного или его представителя о возмещении неправомерно понесенных им расходов при получении медицинской услуги, подлежащей оплате из средств ОМС. Кроме должностных лиц медицинского учреждения, обязанных контролировать качество медицинской помощи (заместитель главного врача по лечебной и клинико-экспертной работе, заведующие соответствующими лечебными отделениями), в административных районах города такой контроль обязаны осуществлять должностные лица отделов здравоохранения и главные специалисты по своим профилям. Комиссионные экспертизы при жалобах и обращениях застрахованных или их представителей осуществляются клинико-экспертными комиссиями районных отделов здравоохранения.

При обращении по поводу некачественного оказания медицинской помощи СМО обязана произвести регистрацию устного или письменного обращения, организовать и произвести экспертизу качества медицинской помощи данного случая. В заявлении необходимо указать время, место, обстоятельства причинения материального вреда (ущерба), лицо, виновное в причинении вреда, заявляемый размер ущерба. Если имеются подтверждающие документы, они прилагаются к заявлению. СМО направляет заявление со всеми документами в медицинское учреждение (частнопрактикующему врачу), которое обязано рассмотреть вопрос в течение 10 дней с момента его поступления. При достижении обоюдного согласия между медицинским учреждением (ЧПВ) и представителем застрахованного лица должно быть вынесено решение о выплате потерпевшему суммы возмещения ущерба, оформленное приказом руководителя. В приказе должны быть указаны дата нанесения ущерба, данные о застрахованном, размеры возмещения ущерба и сроки выплаты. Копия приказа выдается застрахованному. В случае отказа застрахованному обязаны выдать письменный и мотивированный ответ. При получении такого отказа страховщик (представитель застрахованного) вправе обратиться в суд.

Досудебная защита прав застрахованных может осуществляться посредством третейского суда, создаваемого по соглашению сторон, участвующих в споре. Решение третейского суда является обязательным, но не исключает обращения в последующем одной из сторон в суд общей юрисдикции. В соответствии с решением третейского суда страховщик вправе возместить ущерб застрахованному самостоятельно, за счет средств, выделенных на оплату медицинской помощи, оказываемой населению, путем перечисления финансовых средств в размере, определенном третейским судом, на личный счет застрахованного.

Застрахованный или его представитель вправе обратиться за защитой своих законных прав в суд. Страховщик обязан зарегистрировать письменное или устное обращение, произвести экспертизу качества медицинской помощи данного случая, оказать содействие застрахованному в оформлении претензий и иска к медицинскому учреждению или частнопрактикующему врачу для направления в суд с приложением результатов экспертизы СМО. В случае удовлетворения требования судом выносится решение, в котором указываются размеры и сроки возмещения ущерба, а также размер компенсации морального вреда.

Возмещение ущерба не освобождает медицинских и фармацевтических работников от привлечения их к дисциплинарной, административной или уголовной ответственности в соответствии с действующим законодательством.

Как защититься от некачественной медицины  »
Юридические статьи »
Читайте также