Удар ниже полиса

В представлении многих петербуржцев полис обязательного медицинского страхования (ОМС), который им выдали на работе, - бесполезная бумажка. Мол, единственная польза от нее - можно получить номерок на прием к врачу в районной поликлинике. За серьезное же лечение все равно придется платить из своего кармана. Однако на самом деле при грамотном использовании полиса ОМС можно не только попасть на бесплатный прием к именитым специалистам, но и добиться возмещения средств, потраченных вами на дорогостоящую операцию.

За что платим, а за что - нет

Во время лечения в больницах и поликлиниках пациенты часто сталкиваются с тем, что врачи просят их приобрести нужные лекарства за свой счет, а то и оплатить операцию, если, конечно, больной не хочет несколько недель ждать своей очереди. И большинство петербуржцев идут на такие расходы, ведь, как говорится, здоровье дороже. Между тем, знание своих прав в области ОМС позволит вам разговаривать с врачами как минимум на равных. Что мы имеем в виду?

- Существует специальный перечень, за какие медицинские услуги человеку нужно платить, а за какие – нет , - сообщили нам в Территориальном фонде ОМС по Санкт-Петербургу. - В идеале, конечно, пациенты долины его знать и объяснить врачу, что требование заплатить за лекарства или операцию, скажем так, необоснованно.

Итак, за какие же услуги больницы и поликлиники не имеют права брать с нас деньги?

Все медицинские услуги, которые оказывает "скорая помощь", являются бесплатными, кроме, пожалуй, томографии головного мозга. В целом же бесплатная амбулаторно-поликлиническая и стационарная помощь оказывается при инфекционных заболеваниях (за исключением туберкулеза, СПИДа и различных венерических недугов), новообразованиях, беременности, родах и даже - об этом, кстати, многие не знают - при абортах. Также бесплатная помощь оказывается при болезнях эндокринной системы, расстройствах нервной системы и нарушении обмена веществ, болезнях крови, глаза, уха, органов дыхания, пищеварения, мочеполовой системы, кожи, костно-мышечной системы и зубов.

Вымогатели в халатах

Но что делать, если врач скажет, что у вас, предположим, некое редкое заболевание эндокринной системы и бесплатно его лечить не будут? В Территориальном фонде ОМС гражданам советуют в таких случаях звонить непосредственно в страховую компанию и уточнять, действительно ли услуга является платной. Как показывает практика, врачи очень не любят идти на конфликт со страховщиками, которые разбираются в вопросах оплаты лечения не хуже их, и в подавляющем большинстве случаев снимают свои требования об оплате.

Впрочем, иногда - бывают ситуации, когда операцию нужно делать срочно, в больнице или поликлинике требуют за нее деньги, а возможности позвонить страховщикам нет. Однако закон и здесь на вашей стороне: вы можете из своих средств заплатить за услугу или лекарства, а потом обратиться в страховую компанию с заявлением о компенсации затрат. Страховая компания проведет экспертизу, и в том случае, если выяснится, что деньги были взяты необоснованно, вам их вернут, при этом удержав эту сумму из текущего финансирования той же больницы. Утопично? Вовсе нет. По данным ТФОМС, количество жалоб граждан на работу медучреждений стремительно растет. Так, в 2004 году Территориальный фонд зарегистрировал 21,7 тысячи обращений граждан, а за первую половину 2005 года (данные за более поздний срок пока недоступны) количество обращений превысило 33 тысячи. При этом, по неофициальной информации, в минувшем году петербуржцам было возмещено почти 1,5 миллиона рублей неправомерно понесенных расходов в системеобязательного медицинского страхования (в позапрошлом году эта цифра составила 1 миллион).

Конкретные примеры? Пожалуйста. В минувшем ноябре петербуржец средних лет проходил курс лечения из-за болезни крови и время от времени приобретал необходимые для этого лекарства. После обращения в страховую компанию ему было возвращено 10 322 рубля. В одну из центральных больниц города в конце октября поступила девушка в тяжелом состоянии. Врачи боролись за ее жизнь, но, к сожалению, не сумели спасти. При этом стоимость различных препаратов, необходимых для срочных реанимационных мероприятий (а это порядка 11 тысяч рублей) была возвращена родителям девушки. Молодая петербурженка, лечившаяся от гепатита С, сумела возвратить 46 тысяч рублей. Житель города на Неве, которого привезла в больницу "скорая помощь", заплатил за операцию 5300 рублей. Деньги ему тоже удалось вернуть.

Однако при разговоре о возврате денег за лечение надо четко понимать - никто вам ничего не компенсирует, если вы не предоставите соответствующие документы. В первую очередь имеются в виду товарный и кассовый чеки, подтверждающие факт оплаты. Причем в товарном чеке должны быть прописаны

название, цена, количество и форма выпуска лекарства. Кроме того, необходим оформленный по всем правилам договор на оказание медицинской услуги. К сожалению, практика показывает, что многие врачи, особенно те, кто привык к "левым" доходам, очень не любят оформлять подобные бумаги. Особенно если на кону стоит сумма в несколько десятков тысяч рублей. Некоторые даже с особым цинизмом намекают на то, что, мол, операция может быть проведена менее качественно, если пациент настаивает на оформлении всех документов. Однако в Территориальном фонде ОМС по Петербургу людям, попавшим в такую незавидную ситуацию, советуют стоять на своем до конца.

- Мошенники рассчитывают на то, что вы не знаете своих прав, поэтому если вы перечислите те из них, которые дает вам полис ОМС, а еще и потребуете вызвать главного врача, то подобные недобросовестные медики наверняка решат не испытывать судьбу и не качать из вас деньги.

Дешево, но не сердито

Таким образом, полис ОМС - весьма мощное оружие в руках грамотного петербуржца, и преуменьшать его значение ни в коем случае не стоит. Впрочем, и преувеличивать тоже. Скажем, во время лечения государство предоставляет больному в основном устаревшие лекарства предыдущих поколений, причем особенно это касается столь необходимых многим антибиотиков. Хотите лечиться самыми современными препаратами - извольте платить больше. Правда, необходимо помнить, что даже если вы решите платить за некоторые лекарства из своего кармана, врачи обязаны зафиксировать в вашей медицинской карте отказ от бесплатных медикаментов, предоставляемых государством.

Как нам сообщили в ТФОМС, многие петербуржцы не могут в полной мере воспользоваться преимуществами полиса ОМС по той причине, что не соблюдают правила обращения с ним. В частности, не все знают, что в случае утраты полиса они обязаны подать письменное заявление в страховую компанию с указанием обстоятельств его утраты. Тогда прежний полис будет считаться недействительным, а страховая компания через некоторое время выдаст новый полис. Кроме того, при смене места жительства или паспортных данных вы обязаны вернуть полис в страховую компанию, выдавшую его. После же постановки на регистрационный учет по новому месту жительства (либо после смены паспорта) нужно получить новый полис в страховой компании. И еще - при смене места работы нужно обязательно вернуть полис работодателю, который, в свою очередь, передаст его медицинской организации не позднее 10 дней после увольнения работника.

Прогноз

В этом году в Петербурге начнут работать около 80 независимых медицинских экспертов в разных областях медицины. По словам исполнительного директора Территориального фонда обязательного медицинского страхования (ТФОМС) Петербурга Юрия Михайлова, они займутся оценкой качества лечения в медицинских учреждениях, а также проверкой обоснованности выставленных медиками за лечение счетов. Это мера призвана помочь гражданам на равных общаться с питерскими поликлиниками и больницами, которые, к сожалению, нередко выставляют завышенные суммы за лечение.

Если врачи требую? с вас денег за лечение:

- Страховая компания "АСК-Мед" (Выборгский и Невский районы): 387-65-52, 387-85-79, 329-36-55

- Страховая компания "Вир-ГИЛИС+" (Василеостровский и Центральный районы): 331-17-00, 328-02-81

- Страховая компания "ГСМК" (Адмиралтейский, Кировский и Приморский районы): 764-25-01,325-11-20

- Страховая компания "МАКС-М" (Колпинский, Красногвардейский, Кронштадтский, Петродворцовый и Пушкинский районы): 325-20-65, 321-65-66,325-17-88

- Страховая компания "Рус-Мед" (Красносельский и Московский районы): 323-98-65, 320-99-45,323-98-70

- Страховая компания "Русский мир" (Калининский, Курортный, Петроградский и Фрунзенский районы): 230-42-57, 325-67-74, 320-95-37

Если страховая компания не хочет возвращать вам деньги за лечение:

- Территориальный фонд ОМС Санкт-Петербурга: 703-7-301

- Комитет по здравоохранению, дежурный врач-инспектор: 571-09-06

Если необходимо лечь в хороший стационар:

- Госпитализация в стационары федерального подчинения: 595-89-32

Если необходимо узнать о лекарствах или медицинских услугах:

- Круглосуточная справочная служба медико-социальной помощи: 325-09-00,712-09-03

Если возникли претензии к работе "скорой помощи":

571-45-04

Дмитрий Киров

Конфликт О павильонах поспорят в Верховном суде  »
Юридические статьи »
Читайте также