КОДИРОВОЧНЫЙ ТАЛОН ЛИЦА, ПОДВЕРГШЕГОСЯ ВОЗДЕЙСТВИЮ РАДИАЦИИ В РЕЗУЛЬТАТЕ АВАРИИ НА ЧЕРНОБЫЛЬСКОЙ АЭС


______________________________ Приложение N 3
______________________________ к Приказу Минздрава
Наименование учреждения Российской Федерации
от 26.11.93 г. N 281
КОДИРОВОЧНЫЙ ТАЛОН ЛИЦА, ПОДВЕРГШЕГОСЯ ВОЗДЕЙСТВИЮ
РАДИАЦИИ В РЕЗУЛЬТАТЕ АВАРИИ НА
ЧЕРНОБЫЛЬСКОЙ АЭС
------T-------T--------T---------------T----------T--------------¬
¦Фраг-¦1 Код ¦2 Отчет-¦3 Дата оформле-¦4 Код ¦5 Дополнитель-¦
¦мент ¦формы ¦ный год ¦ния (ддммгг) ¦учреждения¦ный код ¦
¦0 ¦ ¦ (гг) ¦ ¦ по ОКПО ¦учреждения ¦
L-----+-------+--------+---------------+----------+--------------+
¦ / /¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ОАСУ-МЗ¦19 ¦ ¦ ¦ ¦
L-------+--------+---------------+----------+---------------
-------T-------------------------------------T-----------T-------¬
¦ N ¦ ИДЕНТИФИКАЦИЯ ¦Фрагмент 1 ¦ ¦
¦строки¦ L------------ ¦
+------+-------------------------------------T-------------------+
¦ 1 ¦Номер регистрационной карты ¦ ¦
+------+-------------------------------------+-------------------+
¦ 2 ¦Фамилия ¦ ¦
+------+-------------------------------------+-------------------+
¦ 3 ¦Имя ¦ ¦
+------+-------------------------------------+-------------------+
¦ 4 ¦Отчество ¦ ¦
+------+-------------------------------------+-------------------+
¦ 5 ¦Пол (мужской - 1, женский - 2) ¦ ¦
+------+-------------------------------------+-------------------+
¦ 6 ¦Дата рождения (ддммгг) ¦ ¦
+------+-------------------------------------+-------------------+
¦ 7 ¦Группа первичного учета ¦ ¦
¦ ¦(ликвидаторы-1; эвакуированные-2; ¦ ¦
¦ ¦проживающие-3; дети ликвидаторов-4; ¦ ¦
¦ ¦отселенные-5) ¦ ¦
+------+-------------------------------------+-------------------+
¦ 8 ¦Социальная группа (рабочие промышлен-¦ ¦
¦ ¦ных предприятий, организаций-1; сель-¦ ¦
¦ ¦скохозяйственные рабочие или колхоз-¦ ¦
¦ ¦ники-2; служащие-3; неработающие¦ ¦
¦ ¦взрослые-4; дети, подростки-5) ¦ ¦
+------+-------------------------------------+-------------------+
¦ 9 ¦Профессиональная группа ¦ ¦
¦ ¦(полеводы-01; животноводы-02; механи-¦ ¦
¦ ¦заторы-03; строители-04; дорожни-¦ ¦
¦ ¦ки-05; военнослужащие-06; прочие ра-¦ ¦
¦ ¦ботающие-07; школьники (учащиеся¦ ¦
¦ ¦ПТУ)-08; студенты-09; организованные¦ ¦
¦ ¦дошкольники-10; неорганизованные дош-¦ ¦
¦ ¦кольники-11; прочие-12) ¦ ¦
L------+-------------------------------------+--------------------
-------T-------------------------------------T-----------T-------¬
¦ N ¦ АДРЕС МЕСТА ЖИТЕЛЬСТВА НА МОМЕНТ ¦Фрагмент 2 ¦ ¦
¦строки¦ ЗАПОЛНЕНИЯ ТАЛОНА L------------ ¦
+------+-------------------------------------T-------------------+
¦ 1 ¦Место жительства в течение отчетного¦ ¦
¦ ¦года изменялось (нет - 1; да - 2) ¦ ¦
+------+-------------------------------------+-------------------+
¦ 2 ¦Для изменивших место жительства ¦ ¦
¦ ¦Почтовый индекс нового ¦ ¦
¦ ¦адреса места жительства ¦ ¦
+------+-------------------------------------+-------------------+
¦ 3 ¦Область, Край, Республика ФР ¦ ¦
+------+-------------------------------------+-------------------+
¦ 4 ¦Район ¦ ¦
+------+-------------------------------------+-------------------+
¦ 5 ¦Населенный пункт ¦ ¦
+------+-------------------------------------+-------------------+
¦ 6 ¦Код ТЕРСОН населенного пункта ¦ ¦
+------+-------------------------------------+-------------------+
¦ 7 ¦Улица ¦ ¦
+------+-------------------------------------+-------------------+
¦ 8 ¦Дом, корпус, квартира ¦ ¦
L------+-------------------------------------+--------------------
-------T-------------------------------------T-----------T-------¬
¦ N ¦ ДОЗЫ ОБЛУЧЕНИЯ ВСЕГО ТЕЛА ¦Фрагмент 3 ¦ ¦
¦строки¦ ЗА ОТЧЕТНЫЙ ГОД L------------ ¦
+------+-------------------------------------T-------------------+
¦ 1 ¦Оценка поглощенной дозы внешнего об-¦ ¦
¦ ¦лучения (мрад) ¦ ¦
+------+-------------------------------------+-------------------+
¦ 2 ¦Метод оценки (по индивидуальным-1; по¦ ¦
¦ ¦соц.-проф. группе-2; по групповым для¦ ¦
¦ ¦насел. пункта-3; другим способом-4) ¦ ¦
+------+-------------------------------------+-------------------+
¦ 3 ¦Оценка поглощенной дозы внутреннего¦ ¦
¦ ¦облучения (мрад) ¦ ¦
+------+-------------------------------------+-------------------+
¦ 4 ¦Метод оценки (по индивидуальным-1; по¦ ¦
¦ ¦рациону пит.-2; по групповым для на-¦ ¦
¦ ¦сел. пункта-3; по удельной поверхнос-¦ ¦
¦ ¦тной активности цезия-137 - 4; другим¦ ¦
¦ ¦способом-5) ¦ ¦
L------+-------------------------------------+--------------------
-------T-------------------------------------T-----------T-------¬
¦ N ¦ ¦Фрагмент 4 ¦ ¦
¦строки¦ L------------ ¦
+------+-------------------------------------T-------------------+
¦ 1 ¦Обследование (обращение) в течение¦ ¦
¦ ¦года (не проводилось-1; проводилось- ¦ ¦
¦ ¦2) ¦ ¦
+------+-------------------------------------+-------------------+
¦ 2 ¦Причина снятия с учета (выбыл-1; был¦ ¦
¦ ¦взят на учет ошибочно-2; умер-3) ¦ ¦
+------+-------------------------------------+-------------------+
¦ 3 ¦Дата смерти (ддммгг) ¦ ¦
+------+-------------------------------------+-------------------+
¦ 4 ¦Непосредственная причина смерти¦ ¦
¦ ¦(МКБ-9) ¦ ¦
+------+-------------------------------------+-------------------+
¦ 5 ¦Первоначальная основная причина смер-¦ ¦
¦ ¦ти (МКБ-9) ¦ ¦
L------+-------------------------------------+--------------------
-------T---------------------------------------------T-----------¬
¦ N ¦ ОБСЛЕДОВАНИЕ СПЕЦИАЛИСТАМИ В ТЕЧЕНИЕ ¦Фрагмент 5 ¦
¦строки¦ ГОДА L-----------+
¦ ¦ дата последнего осмотра ¦
¦ ¦ в отчетном году (ддммгг) ¦
+------+-------------------------------------T-------------------+
¦ 1 ¦Терапевт (педиатр) ¦ ¦
+------+-------------------------------------+-------------------+
¦ 2 ¦Хирург ¦ ¦
+------+-------------------------------------+-------------------+
¦ 3 ¦Офтальмолог ¦ ¦
+------+-------------------------------------+-------------------+
¦ 4 ¦Стоматолог ¦ ¦
+------+-------------------------------------+-------------------+
¦ 5 ¦Гинеколог ¦ ¦
+------+-------------------------------------+-------------------+
¦ 6 ¦Невропатолог ¦ ¦
+------+-------------------------------------+-------------------+
¦ 7 ¦Эндокринолог ¦ ¦
+------+-------------------------------------+-------------------+
¦ 8 ¦Отоларинголог ¦ ¦
+------+-------------------------------------+-------------------+
¦ 9 ¦Онколог ¦ ¦
+------+-------------------------------------+-------------------+
¦ 10 ¦Гематолог ¦ ¦
L------+-------------------------------------+--------------------
-------T-------------------------------------T-----------T-------¬
¦ N ¦ ДИАГНОЗЫ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ВЫЯВЛЕННЫХ ¦Фрагмент 6 ¦ ¦
¦строки¦ В ОТЧЕТНОМ ГОДУ L------------ ¦
+------+-------------------------------------T-------------------+
¦ 1 ¦Диагноз по МКБ-9 ¦ ¦
+------+-------------------------------------+-------------------+
¦ 2 ¦Диагноз установлен (впервые в жиз-¦ ¦
¦ ¦ни-1; ранее известен-2) ¦ ¦
+------+-------------------------------------+-------------------+
¦ 3 ¦Для впервые в жизни установленного¦ ¦
¦ ¦диагноза: выявлен (при обращении за¦ ¦
¦ ¦лечением-1; при проф. осмотре-2; в¦ ¦
¦ ¦стационаре-3; при прочих обстоятель-¦ ¦
¦ ¦ствах-4) ¦ ¦
+------+-------------------------------------+-------------------+
¦ 4 ¦Диагноз по МКБ-9 ¦ ¦
+------+-------------------------------------+-------------------+
¦ 5 ¦Диагноз установлен (впервые в жиз-¦ ¦
¦ ¦ни-1; ранее известен-2) ¦ ¦
+------+-------------------------------------+-------------------+
¦ 6 ¦Для впервые в жизни установленного¦ ¦
¦ ¦диагноза: выявлен (при обращении за¦ ¦
¦ ¦лечением-1; при проф. осмотре-2; в¦ ¦
¦ ¦стационаре-3; при прочих обстоятель-¦ ¦
¦ ¦ствах-4) ¦ ¦
+------+-------------------------------------+-------------------+
¦ 7 ¦Диагноз по МКБ-9 ¦ ¦
+------+-------------------------------------+-------------------+
¦ 8 ¦Диагноз установлен (впервые в жиз-¦ ¦
¦ ¦ни-1; ранее известен-2) ¦ ¦
+------+-------------------------------------+-------------------+
¦ 9 ¦Для впервые в жизни установленного¦ ¦
¦ ¦диагноза: выявлен (при обращении за¦ ¦
¦ ¦лечением-1; при проф. осмотре-2; в¦ ¦
¦ ¦стационаре-3; при прочих обстоятель-¦ ¦
¦ ¦ствах-4) ¦ ¦
+------+-------------------------------------+-------------------+
¦ 10 ¦Диагноз по МКБ-9 ¦ ¦
+------+-------------------------------------+-------------------+
¦ 11 ¦Диагноз установлен (впервые в жиз-¦ ¦
¦ ¦ни-1; ранее известен-2) ¦ ¦
+------+-------------------------------------+-------------------+
¦ 12 ¦Для впервые в жизни установленного¦ ¦
¦ ¦диагноза: выявлен (при обращении за¦ ¦
¦ ¦лечением-1; при проф. осмотре-2; в¦ ¦
¦ ¦стационаре-3; при прочих обстоятель-¦ ¦
¦ ¦ствах-4) ¦ ¦
+------+-------------------------------------+-------------------+
¦ 13 ¦Диагноз по МКБ-9 ¦ ¦
+------+-------------------------------------+-------------------+
¦ 14 ¦Диагноз установлен (впервые в жиз-¦ ¦
¦ ¦ни-1; ранее известен-2) ¦ ¦
+------+-------------------------------------+-------------------+
¦ 15 ¦Для впервые в жизни установленного¦ ¦
¦ ¦диагноза: выявлен (при обращении за¦ ¦
¦ ¦лечением-1; при проф. осмотре-2; в¦ ¦
¦ ¦стационаре-3; при прочих обстоятель-¦ ¦
¦ ¦ствах-4) ¦ ¦
L------+-------------------------------------+--------------------
-------T-------------------------------------T-----------T-------¬
¦ N ¦ СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ НА КОНЕЦ ГОДА ¦Фрагмент 7 ¦ ¦
¦строки¦ L------------ ¦
+------+-------------------------------------T-------------------+
¦ 1 ¦Группа здоровья (от 1 до 3) ¦ ¦
+------+-------------------------------------+-------------------+
¦ 2 ¦Группа инвалидности (от 1 до 3) ¦ ¦
+------+-------------------------------------+-------------------+
¦ 3 ¦Год установления данной группы инва-¦ ¦
¦ ¦лидности (гг) ¦ ¦
+------+-------------------------------------+-------------------+
¦ 4 ¦Основной диагноз болезни, приведшей к¦ ¦
¦ ¦инвалидности ¦ ¦
+------+-------------------------------------+-------------------+
¦ 5 ¦Диагноз болезни, связанной по заклю-¦ ¦
¦ ¦чению Экспертного совета с аварией на¦ ¦
¦ ¦ЧАЭС (МКБ-9) ¦ ¦
+------+-------------------------------------+-------------------+
¦ 6 ¦Дата заключения Экспертного совета ¦ ¦
¦ ¦(ддммгг) ¦ ¦
L------+-------------------------------------+--------------------
-------T-------------------------------------T-----------T------------¬
¦ ¦ПРОВЕДЕННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИЛИ ОЗДОРОВЛЕНИЕ ¦Фрагмент 8 ¦ ¦
¦ ¦ В ТЕЧЕНИЕ ОТЧЕТНОГО ГОДА L------------ ¦
+------+--------------------------T------T--------T------T------------+
¦ N ¦ Диагноз ¦Учреж-¦Уровень ¦Лече- ¦Длительность¦
¦строки¦ (МКБ-9) ¦дение ¦учреж- ¦ние ¦ лечения ¦
¦ ¦ ¦ ¦дения ¦ ¦ (дней) ¦
¦ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦
+------+--------------------------+------+--------+------+------------+
¦ 1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+--------------------------+------+--------+------+------------+
¦ 2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+--------------------------+------+--------+------+------------+
¦ 3 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+--------------------------+------+--------+------+------------+
¦ 4 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+--------------------------+------+--------+------+------------+
¦ 5 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+--------------------------+------+--------+------+------------+
¦ 6 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L------+--------------------------+------+--------+------+-------------
Кодировка:
Учреждение, где проводилось лечение или оздоровление:
поликлиника-1; стационар-2; реабилитационный центр -3;
специальное учреждение и НИИ-4; санаторий-5; профилакторий-6;
дом отдыха-7; прочие-8
Уровень лечебного учреждения: районный-1; областной-2;
специальные учреждения и НИИ-3; санаторно-курортное-4
Лечение:
медикаментозное-1; оперативное-2; комбинированное-3; другое-4
-------T-------------------------------------T-----------T-------¬
¦ ¦ РЕКОМЕНДОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИЛИ ¦Фрагмент 9 ¦ ¦
¦ ¦ ОЗДОРОВЛЕНИЕ L------------ ¦
+------+----------------------------T---------T----------T-------+
¦ N ¦ Диагноз ¦Учреж- ¦Уровень ¦Лечение¦
¦строки¦ (МКБ-9) ¦дение ¦учреж- ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦дения ¦ ¦
¦ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦
+------+----------------------------+---------+----------+-------+
¦ 1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+----------------------------+---------+----------+-------+
¦ 2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+----------------------------+---------+----------+-------+
¦ 3 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+----------------------------+---------+----------+-------+
¦ 4 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+----------------------------+---------+----------+-------+
¦ 5 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+----------------------------+---------+----------+-------+
¦ 6 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L------+----------------------------+---------+----------+--------
-------T-------------------------------------T-----------T-------¬
¦ N ¦ ¦Фрагмент 10¦ ¦
¦строки¦ L------------ ¦
+------+-------------------------------------T-------------------+
¦ 1 ¦Фамилия И.О. заполнившего ¦ ¦
L------+-------------------------------------+--------------------

КОДИРОВОЧНЫЙ ТАЛОН К ФОРМЕ 025/У, 111/У, 112/У. ФОРМА no. 35/87/1 ОАСУ-МЗ  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также