РЕГИСТРАЦИОННАЯ КАРТА ИНФЕКЦИОННОГО БОЛЬНОГО


Приложение 1
к Инструкции о порядке
специального учета
инфекционных и паразитарных
заболеваний в г. Москве
РЕГИСТРАЦИОННАЯ КАРТА
ИНФЕКЦИОННОГО БОЛЬНОГО No. _______
1. Регистрация:
ЛПУ регистрации _________________________ Телефон ____________
Дата передачи _________ Передал ____________ Принял __________
2. Диагноз:
Основной диагноз _____________________________________________
(при вирусных гепатитах указываются данные
______________________________________________________________
о наличии желтухи и дате ее появления)
Дата установления ____________________________________________
Серотип ______________________________________________________
(при дизентерии, сальмонеллезе, эшерихиозе,
______________________________________________________________
лептоспирозе, дифтерии, менингококковой инфекции)
3. Диагноз при обращении:
______________________________________________________________
Дата обращения в ЛПУ ____________ Дата заболевания ___________
ЛПУ (при обращении) __________________________________________
4. Паспортные данные:
Фамилия _____________ Имя ___________ Отчество _______________
Пол ___ Дата рождения (число, месяц и год рождения) __________
5. Место жительства:
Признак проживания ___________________________________________
(москвич, приезжий, бомж)
Обслуживающая поликлиника ____________________________________
Фактический адрес в Москве: Улица __________________ Дом _____
Корпус ___ Квартира ___ Вид квартиры ________ Телефон ________
Адрес прописки (выезда): _____________________________________
(для иногородних
______________________________________________________________
и выезжавших москвичей)
Дата прибытия ________________________________________________
(для иногородних и выезжавших москвичей)
6. Работа, учеба, детское, подростковое учреждение:
Название организации _________________________________________
Подразделение ________________________________________________
(группа, класс, факультет, курс, цех)
Должность ____________________________________________________
Адрес организации _______________________ Телефон ____________
Дата последнего посещения ___________ Эпидзначимость _________
Ведомственный Центр санэпиднадзора ___________________________
7. Лабораторные данные:
Вид исследования _____________________________________________
Вид реакции (культуры) _______________ Возбудитель ___________
Материал исследования _________________ Дата взятия __________
No. анализа _________ Показания к обследованию _______________
(эпидпоказания,
______________________________________________________________
профилактика, диагностика, прочие)
Дата получения результата _________ Результат ________________
8. Подтверждение диагноза:
ЛПУ ____________________________________________ Дата ________
Дата сообщения ___________ Передал __________ Принял _________
Диагноз ______________________________________________________
(при туберкулезе указать клиническую форму)
Серотип ______________________________________________________
(при дизентерии, сальмонеллезе, эшерихиозе,
______________________________________________________________
лептоспирозе, дифтерии, менингококковой инфекции)
9. Госпитализация:
Дата госпитализации ___________________ No. наряда ___________
Стационар __________________________ Отделение _______________
10. Летальный исход:
Дата смерти ________________ Место смерти ____________________
______________________________________________________________
Дата сообщения________________ ЛПУ сообщения ________________
Клинический диагноз смерти ___________________________________
ЛПУ патолого-анатомического освидетельствования ______________
N врачебного свидетельства о смерти ______ Дата выдачи _______
Вид врачебного свидетельства _________________________________
(окончательное,
______________________________________________________________
предварительное, взамен предварительного)
Патолого-анатомические диагнозы:
основные: а) _________________________________________________
б) _________________________________________________
в) _________________________________________________
сопутствующие: _______________________________________________
Исследования: ________________________________________________
______________________________________________________________
Дата получения результата ____________________________________
11. Заболеваемость в ЛПУ:
Характер заражения ___________________________________________
(занос, внутрибольничное,
______________________________________________________________
внутриутробное заражение)
ЛПУ ________________________ Отделение _______________________
Дата поступления ______ Диагноз при поступлении ______________
______________________________________________________________
(в приемном отделении)
Характер вмешательства _______________________________________
(заполняется при ГСИ
______________________________________________________________
и вирусных гепатитах)
Дата вмешательства ___________________________________________
Принятые меры ________________________________________________
(переведен, выписан, изолирован,
______________________________________________________________
оставлен в отделении)
Дата принятия мер ____________________________________________
12. Сведения о прививках _____________________________________
(схемы и даты либо причина
______________________________________________________________
непривитости)
13. Сведения о подозрительных продуктах и блюдах:
Вид продукта ________________ Наименование ___________________
Место приобретения или питания _______________________________
Дата приобретения или питания в общепите _____________________
14. Сведения о контактах с животными или с животным сырьем:
Наименование животного (сырья) _______________________________
Место контакта ____________________ Дата контакта ____________
15. Сведения об укусах:
Характер укуса _______________ Место укуса ___________________
Вид животного _____________ Сведения о животном ______________
Адрес, где произошел укус: ___________________________________
Назначенный курс прививок или наблюдение за животным _________
______________________________________________________________
16. Сведения о необычной реакции или осложнениях после
прививок:
Характер реакции _____________________________________________
ЛПУ проведения прививки ______________________________________
Кем проведена прививка _______________________________________
Наименование препарата и кратность введения __________________
Дата прививки __________ Производитель препарата _____________
Серия _________ Доза _________Срок годности __________________
17. Контактные лица __________________________________________
______________________________________________________________
18. Дополнительные сведения __________________________________
______________________________________________________________
19. Информация в ОРУИБ
Дата передачи ________________ Время передачи ________________
Передал ________________________ Принял ______________________

РЕГИСТРАЦИОННАЯ КАРТОЧКА (ПРИЛОЖЕНИЕ К ДОГОВОРУ МЕЖДУ КРЕДИТНОЙ ОРГАНИЗАЦИЕЙ И БАНКОМ РОССИИ О ПЕРЕДАЧЕ-ПРИЕМЕ ОТЧЕТНОСТИ В ВИДЕ ЭЛЕКТРОННЫХ СООБЩЕНИЙ)  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также