РЕГИСТРАЦИОННАЯ КАРТА ЛИЦА, ПОДВЕРГШЕГОСЯ ВОЗДЕЙСТВИЮ РАДИАЦИИ В РЕЗУЛЬТАТЕ АВАРИИ НА ЧЕРНОБЫЛЬСКОЙ АЭС


______________________________ Приложение N 1
______________________________ к Приказу Минздрава
Наименование учреждения Российской Федерации
от 26.11.93 г. N 281
РЕГИСТРАЦИОННАЯ КАРТА ЛИЦА, ПОДВЕРГШЕГОСЯ ВОЗДЕЙСТВИЮ
РАДИАЦИИ В РЕЗУЛЬТАТЕ АВАРИИ НА ЧЕРНОБЫЛЬСКОЙ АЭС
------T-------T--------T---------------T----------T--------------¬
¦Фраг-¦1 Код ¦2 Дата ¦3 Взят на учет:¦4 Код ¦5 Дополнитель-¦
¦мент ¦формы ¦взятия ¦1 - вновь; ¦учреждения¦ный код ¦
¦0 ¦ ¦на учет ¦2 - из др. учр.¦ по ОКПО ¦учреждения ¦
¦ ¦ ¦(ддммгг)¦ ¦ ¦ ¦
L-----+-------+--------+---------------+----------+--------------+
¦ / /¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ОАСУ-МЗ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-------+--------+---------------+----------+---------------
-------T-------------------------------------T-----------T-------¬
¦ N ¦ ИДЕНТИФИКАЦИЯ ¦Фрагмент 1 ¦ ¦
¦строки¦ L------------ ¦
+------+-------------------------------------T-------------------+
¦ 1 ¦Номер регистрационной карты ¦ ¦
+------+-------------------------------------+-------------------+
¦ 2 ¦Фамилия ¦ ¦
+------+-------------------------------------+-------------------+
¦ 3 ¦Имя ¦ ¦
+------+-------------------------------------+-------------------+
¦ 4 ¦Отчество ¦ ¦
+------+-------------------------------------+-------------------+
¦ 5 ¦Пол (мужской - 1, женский - 2) ¦ ¦
+------+-------------------------------------+-------------------+
¦ 6 ¦Дата рождения (ддммгг) ¦ ¦
+------+-------------------------------------+-------------------+
¦ 7 ¦Группа первичного учета ¦ ¦
¦ ¦(ликвидаторы-1; эвакуированные-2; ¦ ¦
¦ ¦проживающие-3; дети ликвидаторов-4; ¦ ¦
¦ ¦отселенные-5) ¦ ¦
+------+-------------------------------------+-------------------+
¦ 8 ¦Социальная группа (рабочие промышлен-¦ ¦
¦ ¦ных предприятий, организаций-1; сель-¦ ¦
¦ ¦скохозяйственные рабочие или колхоз-¦ ¦
¦ ¦ники-2; служащие-3; неработающие¦ ¦
¦ ¦взрослые-4; дети, подростки-5) ¦ ¦
+------+-------------------------------------+-------------------+
¦ 9 ¦Профессиональная группа ¦ ¦
¦ ¦(полеводы-01; животноводы-02; механи-¦ ¦
¦ ¦заторы-03; строители-04; дорожни-¦ ¦
¦ ¦ки-05; военнослужащие-06; прочие ра-¦ ¦
¦ ¦ботающие-07; школьники (учащиеся¦ ¦
¦ ¦ПТУ)-08; студенты-09; организованные¦ ¦
¦ ¦дошкольники-10; неорганизованные дош-¦ ¦
¦ ¦кольники-11; прочие-12) ¦ ¦
L------+-------------------------------------+--------------------
-------T-------------------------------------T-----------T-------¬
¦ N ¦ ДОКУМЕНТ, УДОСТОВЕРЯЮЩИЙ ¦Фрагмент 2 ¦ ¦
¦строки¦ ЛИЧНОСТЬ L------------ ¦
+------+-------------------------------------T-------------------+
¦ 1 ¦Паспорт-1; свидетельство о рожде-¦ ¦
¦ ¦нии-2; воен. билет-3; удостовер.¦ ¦
¦ ¦личн. офицера-4 ¦ ¦
+------+-------------------------------------+-------------------+
¦ 2 ¦Серия ¦ ¦
+------+-------------------------------------+-------------------+
¦ 3 ¦Номер ¦ ¦
L------+-------------------------------------+--------------------
-------T-------------------------------------T-----------T-------¬
¦ N ¦ АДРЕС МЕСТА ЖИТЕЛЬСТВА НА МОМЕНТ ¦Фрагмент 3 ¦ ¦
¦строки¦ ЗАПОЛНЕНИЯ КАРТЫ L------------ ¦
+------+-------------------------------------T-------------------+
¦ 1 ¦Почтовый индекс ¦ ¦
¦ ¦адреса места жительства ¦ ¦
+------+-------------------------------------+-------------------+
¦ 2 ¦Область, Край, Республика РФ ¦ ¦
+------+-------------------------------------+-------------------+
¦ 3 ¦Район ¦ ¦
+------+-------------------------------------+-------------------+
¦ 4 ¦Населенный пункт ¦ ¦
+------+-------------------------------------+-------------------+
¦ 5 ¦Код ТЕРСОН населенного пункта ¦ ¦
+------+-------------------------------------+-------------------+
¦ 6 ¦Улица ¦ ¦
+------+-------------------------------------+-------------------+
¦ 7 ¦Дом, корпус, квартира ¦ ¦
L------+-------------------------------------+--------------------
-------T-------------------------------------T-----------T-------¬
¦ N ¦ ПЕРВОЕ НАХОЖДЕНИЕ В ЗОНЕ ¦Фрагмент 4 ¦ ¦
¦строки¦ РАДИАЦИОННОГО ВОЗДЕЙСТВИЯ L------------ ¦
+------+-------------------------------------T-------------------+
¦ 1 ¦С какой даты находился в зоне ¦ ¦
+------+-------------------------------------+-------------------+
¦ 2 ¦По какую дату находился в зоне ¦ ¦
L------+-------------------------------------+--------------------
-------T-------------------------------------T-----------T-------¬
¦ N ¦ ДАННЫЕ ДОЗИМЕТРИИ (ДЛЯ ЛИКВИДАТОРОВ)¦Фрагмент 5 ¦ ¦
¦строки¦ L------------ ¦
+------+-------------------------------------T-------------------+
¦ 1 ¦Доза внешнего облучения ¦ ¦
+------+-------------------------------------+-------------------+
¦ 2 ¦Единица измерения дозы внешнего ¦ ¦
¦ ¦облучения (текст) ¦ ¦
+------+-------------------------------------+-------------------+
¦ 3 ¦Тип метода оценки дозы внешнего облу-¦ ¦
¦ ¦чения (по индивидуальному дозимет-¦ ¦
¦ ¦ру-1; по дозиметру для группы рабо-¦ ¦
¦ ¦тавших в зоне-2; другие способы-3) ¦ ¦
+------+-------------------------------------+-------------------+
¦ 4 ¦Начальная дата периода, за который¦ ¦
¦ ¦получена доза ¦ ¦
+------+-------------------------------------+-------------------+
¦ 5 ¦Конечная дата периода, за который по-¦ ¦
¦ ¦лучена доза ¦ ¦
+------+-------------------------------------+-------------------+
¦ 6 ¦Организация, оценившая дозу внешнего¦ ¦
¦ ¦облучения (текст) ¦ ¦
L------+-------------------------------------+--------------------
-------T-------------------------------------T-----------T-------¬
¦ N ¦ АДРЕС МЕСТА ЖИТЕЛЬСТВА ДО ЭВАКУАЦИИ ¦Фрагмент 6 ¦ ¦
¦строки¦ ИЛИ ОТСЕЛЕНИЯ (только для лиц из 2 иL------------ ¦
¦ ¦ 5 групп первичного учета) ¦
+------+-------------------------------------T-------------------+
¦ 1 ¦Почтовый индекс ¦ ¦
¦ ¦адреса места жительства ¦ ¦
+------+-------------------------------------+-------------------+
¦ 2 ¦Область, Край, Республика ¦ ¦
+------+-------------------------------------+-------------------+
¦ 3 ¦Район ¦ ¦
+------+-------------------------------------+-------------------+
¦ 4 ¦Населенный пункт ¦ ¦
+------+-------------------------------------+-------------------+
¦ 5 ¦Код ТЕРСОН населенного пункта ¦ ¦
+------+-------------------------------------+-------------------+
¦ 6 ¦Дата эвакуации или отселения ¦ ¦
+------+-------------------------------------+-------------------+
¦ 7 ¦Дата реэвакуации (возвращения) ¦ ¦
L------+-------------------------------------+--------------------
-------T-------------------------------------T-----------T-------¬
¦ N ¦ ПОГЛОЩЕННАЯ ДОЗА В ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЕ¦Фрагмент 7 ¦ ¦
¦строки¦ L------------ ¦
+------+-------------------------------------T-------------------+
¦ 1 ¦Оценка поглощенной дозы в щитовидной¦ ¦
¦ ¦железе (рад) ¦ ¦
+------+-------------------------------------+-------------------+
¦ 2 ¦Тип метода оценки поглощенной дозы ¦ ¦
¦ ¦(по индивидуальным измерениям-1; по¦ ¦
¦ ¦рациону питания-2; по групповым дан-¦ ¦
¦ ¦ным-3; другие способы-4) ¦ ¦
L------+-------------------------------------+--------------------
-------T-------------------------------------T-----------T-------¬
¦ N ¦ БЕРЕМЕННОСТЬ НА МОМЕНТ АВАРИИ ¦Фрагмент 8 ¦ ¦
¦строки¦ L------------ ¦
+------+-------------------------------------T-------------------+
¦ 1 ¦Была беременна (нет-1; да-2) ¦ ¦
L------+-------------------------------------+--------------------
-------T-------------------------------------T-----------T-------¬
¦ N ¦ ДИАГНОЗЫ ХРОНИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ¦Фрагмент 9 ¦ ¦
¦строки¦ ИМЕВШИХСЯ ДО 26.04.86 г. ИЛИ ДО L------------ ¦
¦ ¦ МОМЕНТА ПРИБЫТИЯ В ЗОНУ ¦
+------+-------------------------------------T-------------------+
¦ 1 ¦Диагноз (МКБ-9) ¦ ¦
+------+-------------------------------------+-------------------+
¦ 2 ¦Диагноз (МКБ-9) ¦ ¦
+------+-------------------------------------+-------------------+
¦ 3 ¦Диагноз (МКБ-9) ¦ ¦
+------+-------------------------------------+-------------------+
¦ 4 ¦Диагноз (МКБ-9) ¦ ¦
+------+-------------------------------------+-------------------+
¦ 5 ¦Диагноз (МКБ-9) ¦ ¦
L------+-------------------------------------+--------------------
-------T-------------------------------------T-----------T-------¬
¦ N ¦ ¦Фрагмент 10¦ ¦
¦строки¦ L------------ ¦
+------+-------------------------------------T-------------------+
¦ 1 ¦Фамилия И.О. заполнившего карту ¦ ¦
L------+-------------------------------------+--------------------

РЕГИСТРАЦИОННАЯ КАРТА ЛИЦА, ПОДВЕРГШЕГОСЯ ВОЗДЕЙСТВИЮ РАДИАЦИИ В РЕЗУЛЬТАТЕ АВАРИИ НА ЧЕРНОБЫЛЬСКОЙ АЭС. ФОРМА no. 33/87/1 ОАСУ-МЗ  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также