РЕГИСТРАЦИОННАЯ КАРТА ЛИЦА, ПОДВЕРГШЕГОСЯ ВОЗДЕЙСТВИЮ РАДИАЦИИ В РЕЗУЛЬТАТЕ АВАРИИ НА ЧЕРНОБЫЛЬСКОЙ АЭС. ФОРМА no. 33/87/1 ОАСУ-МЗ


Приложение N 1
к Положению о РГМДР
_______________________
наименование учреждения
РЕГИСТРАЦИОННАЯ КАРТА ЛИЦА, ПОДВЕРГШЕГОСЯ ВОЗДЕЙСТВИЮ
РАДИАЦИИ В РЕЗУЛЬТАТЕ АВАРИИ НА ЧЕРНОБЫЛЬСКОЙ АЭС
---------T--------T----------T----------------T------------------¬
¦Фрагмент¦1 Код ¦2 Дата ¦3 Код учреждения¦ 4 Дополнительный ¦
¦ 0 ¦формы ¦оформления¦ по ОКПО ¦ код ¦
L--------+--------+----------+----------------+------------------+
¦33/87/1 ¦ ¦ ¦ ¦
¦ОАСУ-МЗ ¦ ¦ ¦ ¦
L--------+----------+----------------+-------------------
-------T-----------------------------------------T---------------¬
¦ N ¦ ИДЕНТИФИКАЦИЯ ¦ Фрагмент 1 ¦
¦строки¦ L---------------+
+------+---------------------------------------------------------+
¦ 1 ¦Код учреждения по ОКПО ¦
+------+---------------------------------------------------------+
¦ 2 ¦Номер регистрационной карты ¦
+------+---------------------------------------------------------+
¦ 3 ¦Фамилия ¦
+------+---------------------------------------------------------+
¦ 4 ¦Имя ¦
+------+---------------------------------------------------------+
¦ 5 ¦Отчество ¦
+------+---------------------------------------------------------+
¦ 6 ¦Пол (1-мужской, 2-женский) ¦
+------+---------------------------------------------------------+
¦ 7 ¦Дата рождения ¦
+------+---------------------------------------------------------+
¦ 8 ¦Категория наблюдения ¦
+------+---------------------------------------------------------+
¦ 9 ¦Группа первичного учета ¦
+------+---------------------------------------------------------+
¦ 10 ¦Социальная группа ¦
+------+---------------------------------------------------------+
¦ 11 ¦Количество заполненных строк ¦
L------+----------------------------------------------------------
-------T-----------------------------------------T---------------¬
¦ N ¦ ДОКУМЕНТ, УДОСТОВЕРЯЮЩИЙ ЛИЧНОСТЬ ¦ Фрагмент 2 ¦
¦Строки¦ L---------------+
+------+-----------------------------------------T---------------+
¦ 1 ¦Паспорт-1, свид. о рожд.-2, другие-3 ¦ ¦
+------+-----------------------------------------+---------------+
¦ 2 ¦Серия ¦ ¦
+------+-----------------------------------------+---------------+
¦ 3 ¦Номер ¦ ¦
+------+-----------------------------------------+---------------+
¦ 4 ¦Дата выдачи ¦ ¦
+------+-----------------------------------------+---------------+
¦ 5 ¦Серия и номер удостоверения участника ¦ ¦
¦ ¦ликвидации аварии или жителя территории ¦ ¦
+------+-----------------------------------------+---------------+
¦ 6 ¦Количество заполненных строк ¦ ¦
L------+-----------------------------------------+----------------
-------T-----------------------------------------T---------------¬
¦ N ¦ АДРЕС МЕСТА ЖИТЕЛЬСТВА НА ВРЕМЯ ¦ Фрагмент 3 ¦
¦Строки¦ ЗАПОЛНЕНИЯ КАРТЫ L---------------+
+------+-----------------------------------------T---------------+
¦ 1 ¦Почтовый индекс адреса места жительства ¦ ¦
+------+-----------------------------------------+---------------+
¦ 2 ¦Населенный пункт ¦ ¦
+------+-----------------------------------------+---------------+
¦ 3 ¦Союзная республика ¦ ¦
+------+-----------------------------------------+---------------+
¦ 4 ¦ACCP, Край, Область ¦ ¦
+------+-----------------------------------------+---------------+
¦ 5 ¦Район ¦ ¦
+------+-----------------------------------------+---------------+
¦ 6 ¦Улица, дом, корпус, квартира ¦ ¦
+------+-----------------------------------------+---------------+
¦ 7 ¦Количество заполненных строк ¦ ¦
L------+-----------------------------------------+----------------
-------T-----------------------------------------T---------------¬
¦ N ¦ НАХОЖДЕНИЕ В ЗОНЕ ВОЗДЕЙСТВИЯ ¦ Фрагмент 4 ¦
¦Строки¦ L---------------+
+------+-----------------------------------------T---------------+
¦ 1 ¦Почтовый индекс ближайшего населенного ¦ ¦
¦ ¦пункта ¦ ¦
+------+-----------------------------------------+---------------+
¦ 2 ¦Населенный пункт ¦ ¦
+------+-----------------------------------------+---------------+
¦ 3 ¦Цель пребывания в зоне: ¦ ¦
¦ ¦пост. жительство-1; ¦ ¦
¦ ¦пост. работа-2; ¦ ¦
¦ ¦служ. команд.-3; ¦ ¦
¦ ¦с-х работы-4; ¦ ¦
¦ ¦отдых-5; прочие-6. ¦ ¦
+------+-----------------------------------------+---------------+
¦ 4 ¦С какой даты находился в зоне ¦ ¦
+------+-----------------------------------------+---------------+
¦ 5 ¦По какую дату находился в зоне ¦ ¦
+------+-----------------------------------------+---------------+
¦ 6 ¦Количество заполненных строк ¦ ¦
L------+-----------------------------------------+----------------
-------T-----------------------------------------T---------------¬
¦ N ¦ ПОВТОРНОЕ ¦ Фрагмент 5 ¦
¦Строки¦ НАХОЖДЕНИЕ В ЗОНЕ ВОЗДЕЙСТВИЯ L---------------+
+------+-----------------------------------------T---------------+
¦ 1 ¦Почтовый индекс ближайшего населенного ¦ ¦
¦ ¦пункта ¦ ¦
+------+-----------------------------------------+---------------+
¦ 2 ¦Населенный пункт ¦ ¦
+------+-----------------------------------------+---------------+
¦ 3 ¦Цель пребывания в зоне: ¦ ¦
¦ ¦пост. жительство-1; ¦ ¦
¦ ¦пост. работа-2; ¦ ¦
¦ ¦служ. команд.-3; ¦ ¦
¦ ¦с-х работы-4; ¦ ¦
¦ ¦отдых-5; прочие-6. ¦ ¦
+------+-----------------------------------------+---------------+
¦ 4 ¦С какой даты находился в зоне ¦ ¦
+------+-----------------------------------------+---------------+
¦ 5 ¦По какую дату находился в зоне ¦ ¦
+------+-----------------------------------------+---------------+
¦ 6 ¦ ¦ ¦
+------+-----------------------------------------+---------------+
¦ 7 ¦ ¦ ¦
+------+-----------------------------------------+---------------+
¦ 8 ¦ ¦ ¦
+------+-----------------------------------------+---------------+
¦ 9 ¦ ¦ ¦
+------+-----------------------------------------+---------------+
¦ 10 ¦ ¦ ¦
+------+-----------------------------------------+---------------+
¦ 11 ¦Количество заполненных строк ¦ ¦
L------+-----------------------------------------+----------------
-------T-----------------------------------------T---------------¬
¦ N ¦ ДАННЫЕ ДОЗИМЕТРИИ И ПРОВЕДЕННЫХ ¦ Фрагмент 6 ¦
¦Строки¦ МЕРОПРИЯТИЙ L---------------+
+------+-----------------------------------------T---------------+
¦ 1 ¦Мощность дозы над щитовидной железой в ¦ ¦
¦ ¦мкр/час ¦ ¦
+------+-----------------------------------------+---------------+
¦ 2 ¦Дата измерения ¦ ¦
+------+-----------------------------------------+---------------+
¦ 3 ¦Йодная профилактика проводилась ¦ ¦
¦ ¦(да - 1, нет -2) ¦ ¦
+------+-----------------------------------------+---------------+
¦ 4 ¦Дата начала профилактики ¦ ¦
+------+-----------------------------------------+---------------+
¦ 5 ¦Дата окончания профилактики ¦ ¦
+------+-----------------------------------------+---------------+
¦ 6 ¦Проявление первичных реакций в период ¦ ¦
¦ ¦воздействия (да -1, нет -2) ¦ ¦
+------+-----------------------------------------+---------------+
¦ 7 ¦Лечение в стационаре (да -1, нет - 2) ¦ ¦
+------+-----------------------------------------+---------------+
¦ 8 ¦Доза внешнего облучения: РАД ¦ ¦
+------+-----------------------------------------+---------------+
¦ 9 ¦Количество заполненных строк ¦ ¦
L------+-----------------------------------------+----------------
-------T-----------------------------------------T---------------¬
¦ N ¦ ДИАГНОЗЫ ХРОНИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ¦ Фрагмент 7 ¦
¦строки¦ ИМЕВШИХСЯ ДО 26.04.86 г., ИЛИ ДО +---------------+
¦ ¦ МОМЕНТА ПРИБЫТИЯ В ЗОНЕ ¦ ¦
+------+-----------------------------------------+---------------+
¦ 1 ¦Диагноз .................................¦ ¦
¦ ¦................................... МКБ-9¦ ¦
+------+-----------------------------------------+---------------+
¦ 2 ¦Диагноз .................................¦ ¦
¦ ¦................................... МКБ-9¦ ¦
+------+-----------------------------------------+---------------+
¦ 3 ¦Диагноз .................................¦ ¦
¦ ¦................................... МКБ-9¦ ¦
+------+-----------------------------------------+---------------+
¦ 4 ¦Воздействие вредных веществ, неблаго- ¦ ¦
¦ ¦приятных производственных факторов (коди-¦ ¦
¦ ¦руются по приказу Минздрава СССР N 700) ¦ ¦
+------+-----------------------------------------+---------------+
¦ 5 ¦ ¦ ¦
+------+-----------------------------------------+---------------+
¦ 6 ¦Количество заполненных строк ¦ ¦
L------+-----------------------------------------+----------------
-------T-----------------------------------------T---------------¬
¦ N ¦ БЕРЕМЕННОСТЬ НА 26.04.86 г. ¦ Фрагмент 8 ¦
¦строки¦ L---------------+
+------+-----------------------------------------T---------------+
¦ 1 ¦Срок беременности в неделях ¦ ¦
+------+-----------------------------------------+---------------+
¦ 2 ¦Исход беременности к моменту заполнения ¦ ¦
¦ ¦карты (сохранена-1., самопр. выкидыш-2, ¦ ¦
¦ ¦медицинский аборт-3) ¦ ¦
+------+-----------------------------------------+---------------+
¦ 3 ¦Течение беременности (норм.-1, угр. ¦ ¦
¦ ¦вык.-2) ¦ ¦
+------+-----------------------------------------+---------------+
¦ 4 ¦Токсикоз беременности (нет-1, ран.-2, ¦ ¦
¦ ¦позд.-3) ¦ ¦
+------+-----------------------------------------+---------------+
¦ 5 ¦Роды (в срок-1, преждевременные-2) ¦ ¦
+------+-----------------------------------------+---------------+
¦ 6 ¦Течение родов (нормальное-1, патол.-2) ¦ ¦
+------+-----------------------------------------+---------------+
¦ 7 ¦Исход родов к моменту заполнения карты ¦ ¦
¦ ¦(ребенок жив-1, мертворожденный-2, ¦ ¦
¦ ¦после родов умер-3) ¦ ¦
+------+-----------------------------------------+---------------+
¦ 8 ¦Срок жизни ребенка после родов ¦ ¦
¦ ¦(для умерших) ¦ ¦
+------+-----------------------------------------+---------------+
¦ 9 ¦Причина смерти ребенка по МКБ-9 ¦ ¦
+------+-----------------------------------------+---------------+
¦ 10 ¦ ¦ ¦
+------+-----------------------------------------+---------------+
¦ 11 ¦Количество заполненных строк ¦ ¦
L------+-----------------------------------------+----------------
-------T-----------------------------------------T---------------¬
¦ N ¦ МАТЬ ВНОВЬ РОДИВШЕГОСЯ РЕБЕНКА ¦ Фрагмент 9 ¦
¦строки¦ L---------------+
+------+-----------------------------------------T---------------+
¦ 1 ¦Код учреждения по ОКПО ¦ ¦
+------+-----------------------------------------+---------------+
¦ 2 ¦Номер регистрационной карты ¦ ¦
+------+-----------------------------------------+---------------+
¦ 3 ¦Фамилия ¦ ¦
+------+-----------------------------------------+---------------+
¦ 4 ¦Имя ¦ ¦
+------+-----------------------------------------+---------------+
¦ 5 ¦Отчество ¦ ¦
+------+-----------------------------------------+---------------+
¦ 6 ¦Дата рождения ¦ ¦
+------+-----------------------------------------+---------------+
¦ 7 ¦Категория наблюдения ¦ ¦
+------+-----------------------------------------+---------------+
¦ 8 ¦Количество заполненных строк ¦ ¦
L------+-----------------------------------------+----------------
-------T-----------------------------------------T---------------¬
¦ N ¦ ОТЕЦ ВНОВЬ РОДИВШЕГОСЯ РЕБЕНКА ¦ Фрагмент 10 ¦
¦строки¦ L---------------+
+------+-----------------------------------------T---------------+
¦ 1 ¦Код учреждения по ОКПО ¦ ¦
+------+-----------------------------------------+---------------+
¦ 2 ¦Номер регистрационной карты ¦ ¦
+------+-----------------------------------------+---------------+
¦ 3 ¦Фамилия ¦ ¦
+------+-----------------------------------------+---------------+
¦ 4 ¦Имя ¦ ¦
+------+-----------------------------------------+---------------+
¦ 5 ¦Отчество ¦ ¦
+------+-----------------------------------------+---------------+
¦ 6 ¦Дата рождения ¦ ¦
+------+-----------------------------------------+---------------+
¦ 7 ¦Категория наблюдения ¦ ¦
+------+-----------------------------------------+---------------+
¦ 8 ¦Количество заполненных строк ¦ ¦
L------+-----------------------------------------+----------------
-------T-----------------------------------------T---------------¬
¦ N ¦ ¦ Фрагмент 11 ¦
¦строки¦ L---------------+
+------+-----------------------------------------T---------------+
¦ 1 ¦Фамилия И. О. заполнившего ¦ ¦
+------+-----------------------------------------+---------------+
¦ 2 ¦Количество заполненных строк ¦ ¦
L------+-----------------------------------------+----------------
Записи в карте могут быть использованы только непосредственно в лечебно-профилактическом учреждении при составлении отчетов.

РЕГИСТРАЦИОННАЯ КАРТА ВОСПИТАННИКА ДОМА РЕБЕНКА. ФОРМА no. 300-1/У-93  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также