РЕГИСТРАЦИОННАЯ КАРТА ВОСПИТАННИКА ДОМА РЕБЕНКА. ФОРМА no. 300-1/У-93


Приложение N 1
к Приказу Минздрава РФ
от 28 сентября 1993 г. N 227
-----------------------T--T--T--T--T--T--T--T--¬
¦Код формы по ОКУД ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--¬
¦Код учреждения по ОКПО¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L----------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+---
---------------------------------T---------------------------------------
Министерство здравоохранения РФ¦ Медицинская документация
------------------------------- ¦ форма N 300-1/у-93
Наименование учреждения ¦Утверждена Минздравом РФ от 28.09.93 г.
---------------------------------+---------------------------------------
РЕГИСТРАЦИОННАЯ КАРТА ВОСПИТАННИКА ДОМА РЕБЕНКА
------------------------------------------------T------T----------------¬
¦ N ¦ Фрагмент 1 ¦
СВЕДЕНИЯ ОБ УЧРЕЖДЕНИИ ¦стро- +-----------------
¦ ки ¦
------------------------------------------------+------+-----------------
Город ¦ 1 ¦
------------------------------------------------+------+-----------------
Область ¦ 2 ¦
------------------------------------------------+------+-----------------
Дом ребенка N ¦ 3 ¦
------------------------------------------------+------+-----------------
Тип учреждения: физиологический (1), ¦ ¦
специализированный (2) ¦ 4 ¦
------------------------------------------------+------+-----------------
Адрес дома ребенка ¦ 5 ¦
------------------------------------------------+------+-----------------
Дата заполнения карты ¦ 6 ¦
------------------------------------------------+------+----------------¬
СВЕДЕНИЯ О РЕБЕНКЕ ¦ N ¦ Фрагмент 2 ¦
¦ стр. +-----------------
------------------------------------------------+------+-----------------
Фамилия ¦ 1 ¦
------------------------------------------------+------+-----------------
Имя ¦ 2 ¦
------------------------------------------------+------+-----------------
Отчество ¦ 3 ¦
------------------------------------------------+------+-----------------
Национальность ¦ 4 ¦
------------------------------------------------+------+-----------------
Дата рождения ¦ 5 ¦
------------------------------------------------+------+-----------------
Пол: мужской (1), женский (2) ¦ 6 ¦
------------------------------------------------+------+-----------------
Дата поступления в дом ребенка ¦ 7 ¦
------------------------------------------------+------+-----------------
Юридический статус ребенка: полный сирота (1), ¦ ¦
неполный сирота (2), юридический отказ по ¦ ¦
заявлению родителей, (3), подкидыш (4), от ¦ ¦
родителей, лишенных родительских прав (5), ¦ ¦
временно находящийся в доме ребенка (6) ¦ 8 ¦
------------------------------------------------+------+-----------------
Ребенок поступил в дом ребенка из: родильного ¦ ¦
дома(1), отделения для выхаживания недоношенных ¦ ¦
(2), соматического стационара (3), инфекционного¦ ¦
стационара (4), неврологического стационара (5),¦ ¦
другого дома ребенка (6), карантинного ¦ ¦
распределителя (7), дома (8), милиции (9), ¦ ¦
подкинут (10), другое* (11) ¦ 9 ¦
------------------------------------------------+------+-----------------
Причины направления в дом ребенка: тяжелые ¦ ¦
материальные условия (1), мать в заключении (2),¦ ¦
отец в заключении (3), ребенок-инвалид (4), ¦ ¦
проведение курса реабилитационного лечения (5), ¦ ¦
мать-одинокая (6), студентка (7), многодетная ¦ ¦
семья (8), мать находится в стационаре (9), мать¦ ¦
в длительной командировке (10), отец - в армии ¦ ¦
(11), бомж (12), беженцы (13), другое* (14) ¦ 10 ¦
------------------------------------------------+------+----------------¬
СВЕДЕНИЯ О РОДИТЕЛЯХ И ДРУГИХ РОДСТВЕННИКАХ ¦N стр ¦ Фрагмент 3 ¦
------------------------------------------------+------+-----------------
Сведений о родителях нет (1), есть (2) ¦ 1 ¦
------------------------------------------------+------+-----------------
Сведения о матери: ¦ ¦
Фамилия ¦ 2 ¦
------------------------------------------------+------+-----------------
Имя ¦ 3 ¦
------------------------------------------------+------+-----------------
Отчество ¦ 4 ¦
------------------------------------------------+------+-----------------
Дата рождения ¦ 5 ¦
------------------------------------------------+------+-----------------
Место рождения ¦ 6 ¦
------------------------------------------------+------+-----------------
Национальность ¦ 7 ¦
------------------------------------------------+------+-----------------
Работа, учеба (есть - 1, нет - 2) ¦ 8 ¦
------------------------------------------------+------+-----------------
Место работы, учебы ¦ 9 ¦
------------------------------------------------+------+-----------------
Профессия ¦ 10 ¦
------------------------------------------------+------+-----------------
Сведения об отце: ¦ ¦
Фамилия ¦ 11 ¦
------------------------------------------------+------+-----------------
Имя ¦ 12 ¦
------------------------------------------------+------+-----------------
Отчество ¦ 13 ¦
------------------------------------------------+------+-----------------
Дата рождения ¦ 14 ¦
------------------------------------------------+------+-----------------
Место рождения ¦ 15 ¦
------------------------------------------------+------+-----------------
Национальность ¦ 16 ¦
------------------------------------------------+------+-----------------
Работа, учеба (есть - 1, нет - 2) ¦ 17 ¦
------------------------------------------------+------+-----------------
Место работы, учебы ¦ 18 ¦
------------------------------------------------+------+-----------------
Профессия ¦ 19 ¦
------------------------------------------------+------+-----------------
Братья: возраст ¦ 20 ¦
------------------------------------------------+------+-----------------
место нахождения ¦ 21 ¦
------------------------------------------------+------+-----------------
возраст ¦ 22 ¦
------------------------------------------------+------+-----------------
место нахождения ¦ 23 ¦
------------------------------------------------+------+-----------------
возраст ¦ 24 ¦
------------------------------------------------+------+-----------------
место нахождения ¦ 25 ¦
------------------------------------------------+------+-----------------
Сестры: возраст ¦ 26 ¦
------------------------------------------------+------+-----------------
место нахождения ¦ 27 ¦
------------------------------------------------+------+-----------------
возраст ¦ 28 ¦
------------------------------------------------+------+-----------------
место нахождения ¦ 29 ¦
------------------------------------------------+------+-----------------
возраст ¦ 30 ¦
------------------------------------------------+------+-----------------
место нахождения ¦ 31 ¦
------------------------------------------------+------+-----------------
Вредные привычки матери: наркомания (1), ¦ ¦
токсикомания (2), алкоголизм (3), курение (4), ¦ ¦
другие* (5) ¦ 32 ¦
------------------------------------------------+------+-----------------
Вредные привычки отца: наркомания (1), ¦ ¦
токсикомания (2), алкоголизм (3), курение (4), ¦ ¦
другие* (5) ¦ 33 ¦
------------------------------------------------+------+----------------¬
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЙ РОДИТЕЛЕЙ ¦N стр ¦ Фрагмент 4 ¦
------------------------------------------------+------+-----------------
Нет сведений о заболеваниях матери (1), отца ¦ ¦
(2), отца и матери (3) ¦ 1 ¦
------------------------------------------------+------+-----------------
Заболевания матери ¦ 2 ¦
+------+-----------------
¦ 3 ¦
+------+-----------------
¦ 4 ¦
------------------------------------------------+------+-----------------
Заболевания отца ¦ 5 ¦
+------+-----------------
¦ 6 ¦
+------+-----------------
¦ 7 ¦
------------------------------------------------+------+----------------¬
БИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ ¦N стр ¦ Фрагмент 5 ¦
------------------------------------------------+------+-----------------
Сведения о биологическом анамнезе: есть (1), нет¦ ¦
(2) ¦ 1 ¦
------------------------------------------------+------+-----------------
Неблагополучие антенатального периода: нет (1), ¦ ¦
да* (2) ¦ 2 ¦
------------------------------------------------+------+-----------------
Неблагополучие интранатального периода: нет (1),¦ ¦
да* (2) ¦ 3 ¦
------------------------------------------------+------+-----------------
Оценка по шкале АПГАР в баллах ¦ 4 ¦
------------------------------------------------+------+-----------------
Гестационный возраст ¦ 5 ¦
------------------------------------------------+------+-----------------
Вес при рождении ¦ 6 ¦
------------------------------------------------+------+-----------------
Длина при рождении ¦ 7 ¦
------------------------------------------------+------+-----------------
Заболевания периода новорожденности есть (1), ¦ 8 ¦
нет (2) ¦ ¦
------------------------------------------------+------+-----------------
Заболевания периода новорожденности ¦ 9 ¦
+------+-----------------
¦ 10 ¦
+------+-----------------
¦ 11 ¦
------------------------------------------------+------+----------------¬
ПЕРЕНЕСЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ С МОМЕНТА РОЖДЕНИЯ ДО ¦ N ¦ Фрагмент 6 ¦
МОМЕНТА ЗАПОЛНЕНИЯ КАРТЫ (включая все острые ¦стро- +-----------------
заболевания) шифр по МКБ-IХ ¦ки ¦
------------------------------------------------+------+-----------------
Первый год жизни ¦ 1 ¦
+------+-----------------
¦ 2 ¦
+------+-----------------
¦ 3 ¦
+------+-----------------
¦ 4 ¦
+------+-----------------
¦ 5 ¦
+------+-----------------
¦ 6 ¦
------------------------------------------------+------+-----------------
Второй год жизни ¦ 7 ¦
+------+-----------------
¦ 8 ¦
+------+-----------------
¦ 9 ¦
+------+-----------------
¦ 10 ¦
+------+-----------------
¦ 11 ¦
+------+-----------------
¦ 12 ¦
------------------------------------------------+------+-----------------
Третий год жизни ¦ 13 ¦
+------+-----------------
¦ 14 ¦
+------+-----------------
¦ 15 ¦
+------+-----------------
¦ 16 ¦
+------+-----------------
¦ 17 ¦
+------+-----------------
¦ 18 ¦
------------------------------------------------+------+-----------------
Четвертый год жизни ¦ 19 ¦
+------+-----------------
¦ 20 ¦
+------+-----------------
¦ 21 ¦
+------+-----------------
¦ 22 ¦
+------+-----------------
¦ 23 ¦
+------+-----------------
¦ 24 ¦
------------------------------------------------+------+----------------¬
ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ ПРИВИВКИ ¦N стр ¦ Фрагмент 7 ¦
------------------------------------------------+------+-----------------
БЦЖ: есть (проставить дату), нет (1) ¦ 1 ¦
------------------------------------------------+------+-----------------
Причина медицинского отвода прививки (по МКБ) ¦ 2 ¦
------------------------------------------------+------+-----------------
Срок отвода прививки в неделях ¦ 3 ¦
------------------------------------------------+------+-----------------
Полиомиелит: есть (проставить дату), нет (1) ¦ 4 ¦
------------------------------------------------+------+-----------------
Причина медицинского отвода прививки (по МКБ) ¦ 5 ¦
------------------------------------------------+------+-----------------
Срок отвода прививки в неделях ¦ 6 ¦
------------------------------------------------+------+-----------------
Коклюш, дифтерия, столбняк: есть (проставить ¦ 7 ¦
дату), нет (1) ¦ ¦
------------------------------------------------+------+-----------------
Причина медицинского отвода прививки (по МКБ) ¦ 8 ¦
------------------------------------------------+------+-----------------
Срок отвода прививки в неделях ¦ 9 ¦
------------------------------------------------+------+-----------------
Паротит: есть (проставить дату), нет (1) ¦ 10 ¦
------------------------------------------------+------+-----------------
Причина медицинского отвода прививки (по МКБ) ¦ 11 ¦
------------------------------------------------+------+-----------------
Срок отвода прививки в неделях ¦ 12 ¦
------------------------------------------------+------+-----------------
Корь: есть (проставить дату), нет (1) ¦ 13 ¦
------------------------------------------------+------+-----------------
Причина медицинского отвода прививки (по МКБ) ¦ 14 ¦
------------------------------------------------+------+-----------------
Срок отвода прививки в неделях ¦ 15 ¦
------------------------------------------------+------+-----------------
"_______"________________ 199 __ г. ___________________________
Подпись главного врача
______________________________________________
Фамилия, телефон исполнителя

РЕГИСТРАЦИОННАЯ КАРТОЧКА - ЗАЯВЛЕНИЕ СУДОВЛАДЕЛЬЦА (ДЛЯ ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА)  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также