РЕЕСТР БОЛЬНЫХ, ОЖИДАЮЩИХ ГОСПИТАЛИЗАЦИЮ ДЛЯ ПОЛУЧЕНИЯ ДОРОГОСТОЯЩЕЙ (ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ) МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ


Приложение N 5
к Приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации и
Российской академии
медицинских наук
от 6 апреля 2005 г. N 259/19

Наименование федерального
специализированного медицинского учреждения ______________________
РЕЕСТР БОЛЬНЫХ, ОЖИДАЮЩИХ ГОСПИТАЛИЗАЦИЮ
ДЛЯ ПОЛУЧЕНИЯ ДОРОГОСТОЯЩЕЙ (ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ)
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
----T--------T---------T------------------T---------------T-----------¬
¦ N ¦ Ф.И.О. ¦ Возраст ¦ Место жительства ¦Показанный вид ¦Планируемая¦
¦ ¦больного¦ ¦ (наименование ¦дорогостоящей ¦дата госпи-¦
¦ ¦ ¦ ¦ субъекта ¦(высокотехноло-¦тализации ¦
¦ ¦ ¦ ¦ Российской ¦гичной) меди- ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ Федерации) ¦цинской помощи ¦ ¦
+---+--------+---------+------------------+---------------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------+---------+------------------+---------------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------+---------+------------------+---------------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+--------+---------+------------------+---------------+------------
"__" ________ 2005 г.
Руководитель учреждения ________________
________________________________
(фамилия, телефон исполнителя)

РЕЕСТР БОЛЬНЫХ, ОЖИДАЮЩИХ ГОСПИТАЛИЗАЦИЮ ДЛЯ ПОЛУЧЕНИЯ ДОРОГОСТОЯЩЕЙ (ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ) МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также