РЕЕСТР ПО ОПЛАТЕ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ, ОКАЗАННЫХ МЕДИЦИНСКИМИ УЧРЕЖДЕНИЯМИ ЗАСТРАХОВАННЫМ ГРАЖДАНАМ


Приложение No. 1
к Положению о порядке
взаиморасчетов между
МГФОМС и МОФОМС за
предоставленную в
ведомственных и
негосударственных
медицинских учреждениях
медицинскую помощь по
программам обязательного
медицинского страхования
РЕЕСТР
ПО ОПЛАТЕ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ, ОКАЗАННЫХ МЕДИЦИНСКИМИ
УЧРЕЖДЕНИЯМИ ____________ ГРАЖДАНАМ, ЗАСТРАХОВАННЫМ
В __________________________________
ЗА ПЕРИОД С __________ ПО ___________
----T-------T------------T---------T--------T---T------T-------T---------T---------T--------T-------T------T--------T------T--------T--------T------------¬
¦No.¦Ф.И.О.,¦Наименование¦N и серия¦Дата ¦Пол¦Место ¦Дата ¦Дата ¦Кол-во ¦Диагноз ¦Исход ¦Код ¦Наимено-¦Коли- ¦Цена ¦Сумма ¦Наименование¦
¦п/п¦адрес ¦СМО ¦полиса ¦рождения¦ ¦работы¦начала ¦окончания¦койкодней¦и код ¦лечения¦услуги¦вание ¦чество¦одной ¦к оплате¦ЛПУ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦лечения¦лечения ¦ ¦по МКБ-9¦ ¦ ¦услуги ¦услуг ¦услуги ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦или ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦койкодня¦ ¦ ¦
+---+-------+------------+---------+--------+---+------+-------+---------+---------+--------+-------+------+--------+------+--------+--------+------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ 13 ¦ 14 ¦ 15 ¦ 16 ¦ 17 ¦ 18 ¦
+---+-------+------------+---------+--------+---+------+-------+---------+---------+--------+-------+------+--------+------+--------+--------+------------+
¦ ¦Итого по пациенту ¦
+---+-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
¦ ¦Всего по Реестру ¦
L---+------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Исполнительный директор
Главный бухгалтер
М.П.

РЕЕСТР ПО ПЕРЕЧИСЛЕНИЮ БЮДЖЕТНЫХ СРЕДСТВ ПО ПРАВИЛАМ ЦЕЛЕВОГО ФИНАНСИРОВАНИЯ РАСХОДОВ  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также