РЕЕСТР РЕЦЕПТОВ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ, ОТПУЩЕННЫХ ПРИ ОКАЗАНИИ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ БЕСПЛАТНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ОТДЕЛЬНЫМ КАТЕГОРИЯМ ГРАЖДАН, ИМЕЮЩИМ ПРАВО НА ПОЛУЧЕНИЕ ГОСУДАРСТВЕННОЙ СОЦИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ. ФОРМА no. РР-1


Приложение 1
к Приказу ФОМС
от 28.12.2005 N 129

Реестр
рецептов лекарственных средств, отпущенных при оказании
дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным
категориям граждан, имеющим право на получение
государственной социальной помощи
на ____________ 200__ года
Форма РР-1 коды
по ОКУД _______________
Дата _______________
Учреждение-отправитель __________________ по ОКПО _______________
Наименование
учреждения по ОГРН _______________
Вид деятельности ________________________ по ОКВЭД _______________
Организационно-правовая форма/
форма собственности ________________ по ОКОПФ/ОКФС _______________
Учреждение-получатель ___________________ по ОКПО _______________
Наименование
учреждения по ОГРН _______________
Периодичность: ежемесячная ______________ по ОКУД _______________
Единица измерения (руб.) ________________ по ОКЕИ _______________
----T------------T-------------------T--------T-------T-------T------T-------T--------T--------T----------T--------T-------¬
¦ N ¦ Рецепт ¦ Дата ¦Ф.И.О. и¦СНИЛС ¦Код ¦ Код ¦Код ¦Торговое¦Кол-во ¦Предельная¦Сумма за¦Код ¦
¦п/п¦серия, номер+------T------T-----+дата ¦гражда-¦терри- ¦ ЛПУ ¦врача ¦наиме- ¦отпущен-¦цена воз- ¦отпущен-¦аптеч- ¦
¦ ¦ ¦Выпис-¦Обра- ¦От- ¦рождения¦нина ¦тории ¦ по ¦(фельд-¦нование ¦ных ЛС, ¦мещения за¦ные ЛС ¦ного ¦
¦ ¦ ¦ки ре-¦щения ¦пуска¦гражда- ¦ ¦посто- ¦ ОГРН ¦шера), ¦ЛС ¦упако- ¦отпущенные¦ ¦учреж- ¦
¦ ¦ ¦цепта ¦в ап- ¦ЛС ¦нина, ¦ ¦янной ¦(ОКПО)¦выпи- ¦ ¦вок/ ¦ЛС (за ¦ ¦дения, ¦
¦ ¦ ¦ ¦течное¦ ¦получив-¦ ¦регист-¦ ¦савшего¦ ¦штук ¦упаковку/ ¦ ¦отпус- ¦
¦ ¦ ¦ ¦учреж-¦ ¦шего ¦ ¦рации ¦ ¦рецепт ¦ ¦ ¦штуку) ¦ ¦тившего¦
¦ ¦ ¦ ¦дение ¦ ¦рецепт ¦ ¦гражда-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ЛС по ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦нина по¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ОГРН ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ОКАТО ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(ОКПО) ¦
+---+------------+------+------+-----+--------+-------+-------+------+-------+--------+--------+----------+--------+-------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ 13 ¦ 14 ¦ 15 ¦
+---+------------+------+------+-----+--------+-------+-------+------+-------+--------+--------+----------+--------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------------+------+------+-----+--------+-------+-------+------+-------+--------+--------+----------+--------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------------+------+------+-----+--------+-------+-------+------+-------+--------+--------+----------+--------+-------+
¦ ¦Итоговая ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦сумма по ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦странице ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------------+------+------+-----+--------+-------+-------+------+-------+--------+--------+----------+--------+-------+
¦ ¦Итого по ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦реестру ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+------------+------+------+-----+--------+-------+-------+------+-------+--------+--------+----------+--------+--------
Руководитель учреждения _______________ _________________
(Ф.И.О.)
М.П.
Главный бухгалтер _______________ _________________
(Ф.И.О.)

РЕЕСТР РЕЦЕПТОВ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ, ОТПУЩЕННЫХ ПРИ ОКАЗАНИИ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ БЕСПЛАТНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ОТДЕЛЬНЫМ КАТЕГОРИЯМ ГРАЖДАН, ИМЕЮЩИМ ПРАВО НА ПОЛУЧЕНИЕ ГОСУДАРСТВЕННОЙ СОЦИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ, ОТКЛОНЕННЫХ ОТ ОПЛАТЫ И ЧАСТИЧНО ОПЛАЧЕННЫХ ТЕРРИТОРИАЛЬНЫМ ФОНДОМ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ. ФОРМА no. РР-2  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также