РЕЕСТР РЕЦЕПТОВ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ, ОТПУЩЕННЫХ ПРИ ОКАЗАНИИ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ БЕСПЛАТНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ОТДЕЛЬНЫМ КАТЕГОРИЯМ ГРАЖДАН, ИМЕЮЩИМ ПРАВО НА ПОЛУЧЕНИЕ ГОСУДАРСТВЕННОЙ СОЦИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ, ОТКЛОНЕННЫХ ОТ ОПЛАТЫ И ЧАСТИЧНО ОПЛАЧЕННЫХ ТЕРРИТОРИАЛЬНЫМ ФОНДОМ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ. ФОРМА no. РР-2


Приложение 3
к Приказу ФОМС
от 28.12.2005 N 129

Реестр
рецептов лекарственных средств, отпущенных при оказании
дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным
категориям граждан, имеющим право на получение
государственной социальной помощи,
отклоненных от оплаты и частично
оплаченных ТФОМС
на __________ 200__ года
Форма РР-2 коды
по ОКУД _______________
Дата _______________
Учреждение-отправитель __________________ по ОКПО _______________
Наименование
учреждения по ОГРН _______________
Вид деятельности ________________________ по ОКВЭД _______________
Организационно-правовая форма/
форма собственности ________________ по ОКОПФ/ОКФС _______________
Учреждение-получатель ___________________ по ОКПО _______________
Наименование
учреждения по ОГРН _______________
Периодичность: ежемесячная ______________ по ОКУД _______________
Единица измерения (руб.) ________________ по ОКЕИ _______________
----T------------T-------------------T--------T-------T-------T------T-------T--------T--------T----------T----------T--------T------T-------T-------T-------¬
¦ N ¦ Рецепт ¦ Дата ¦Ф.И.О. и¦СНИЛС ¦Код ¦ Код ¦Код ¦Торговое¦Кол-во ¦Цена воз- ¦Предельная¦Сумма за¦Сумма ¦Код ¦Код ¦Коммен-¦
¦п/п¦серия, номер+------T------T-----+дата ¦гражда-¦терри- ¦ ЛПУ ¦врача ¦наиме- ¦отпущен-¦мещения за¦цена ЛС, ¦отпущен-¦превы-¦аптеч- ¦причины¦тарий ¦
¦ ¦ ¦Выпис-¦Обра- ¦От- ¦рождения¦нина ¦тории ¦ по ¦(фельд-¦нование ¦ных ЛС, ¦отпущенные¦указанная ¦ные ЛС ¦шения ¦ного ¦отказа ¦причины¦
¦ ¦ ¦ки ре-¦щения ¦пуска¦гражда- ¦ ¦посто- ¦ ОГРН ¦шера), ¦ЛС ¦упако- ¦ЛС (за ¦фармацев- ¦ ¦по ¦учреж- ¦в опла-¦отказа ¦
¦ ¦ ¦цепта ¦в ап- ¦ЛС ¦нина, ¦ ¦янной ¦(ОКПО)¦выпи- ¦ ¦вок/ ¦упаковку/ ¦тической ¦ ¦отпу- ¦дения, ¦те ¦в опла-¦
¦ ¦ ¦ ¦течное¦ ¦получив-¦ ¦регист-¦ ¦савшего¦ ¦штук ¦штуку) ¦организа- ¦ ¦щенным¦отпус- ¦ ¦те ¦
¦ ¦ ¦ ¦учреж-¦ ¦шего ¦ ¦рации ¦ ¦рецепт ¦ ¦ ¦ ¦цией ¦ ¦ЛС ¦тившего¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦дение ¦ ¦рецепт ¦ ¦гражда-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ЛС по ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦нина по¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ОГРН ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ОКАТО ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------------+------+------+-----+--------+-------+-------+------+-------+--------+--------+----------+----------+--------+------+-------+-------+-------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ 13 ¦ 14 ¦ 15 ¦ 16 ¦ 17 ¦ 18 ¦ 19 ¦
+---+------------+------+------+-----+--------+-------+-------+------+-------+--------+--------+----------+----------+--------+------+-------+-------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------------+------+------+-----+--------+-------+-------+------+-------+--------+--------+----------+----------+--------+------+-------+-------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------------+------+------+-----+--------+-------+-------+------+-------+--------+--------+----------+----------+--------+------+-------+-------+-------+
¦ ¦Итоговая ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦сумма по ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦странице ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------------+------+------+-----+--------+-------+-------+------+-------+--------+--------+----------+----------+--------+------+-------+-------+-------+
¦ ¦Итого по ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦реестру ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+------------+------+------+-----+--------+-------+-------+------+-------+--------+--------+----------+----------+--------+------+-------+-------+--------
Руководитель учреждения _______________ _________________
(Ф.И.О.)
М.П.
Главный бухгалтер _______________ _________________
(Ф.И.О.)

РЕЕСТР СВЕДЕНИЙ О ТРАНСПОРТНЫХ СРЕДСТВАХ И ЛИЦАХ, НА КОТОРЫЕ ОНИ ЗАРЕГИСТРИРОВАНЫ (ЛИСТ "З")  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также