РЕЕСТР ТАЛОНОВ РОДОВЫХ СЕРТИФИКАТОВ


Приложение N 2
к Порядку и условиям оплаты
услуг государственным
и муниципальным учреждениям
здравоохранения по медицинской помощи,
оказанной женщинам в период
беременности и родов,
утвержденному Приказом
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 10 января 2006 г. N 5
Наименование учреждения здравоохранения __________________________
Тип учреждения здравоохранения (государственное, муниципальное)
<1>
Адрес учреждения здравоохранения _________________________________
ОГРН ______________________________________________
Код региона (ЛУ) ________________________
РЕЕСТР
талонов родовых сертификатов, выданных за период
с _______________ по ___________________
----T------T---------T--------T---------T-----T--------T-------T------T-----------T--------T------T---------T-----T-----T------
N ¦Ф.И.О.¦Документ,¦Серия, ¦Стоимость¦СНИЛС¦Номер ¦Адрес ¦Номер ¦Полное чис-¦Полное ¦Период¦Серия, ¦Дата ¦Исход¦Пол,
п/п¦женщи-¦удостове-¦номер и ¦талона ¦ ¦страхо- ¦места ¦обмен-¦ло недель ¦число ¦наблю-¦номер и ¦родов¦родов¦вес,
¦ны ¦ряющий ¦дата вы-¦родового ¦ ¦вого по-¦житель-¦ной ¦беременно- ¦недель ¦дения ¦дата вы- ¦ <6> ¦(Код ¦рост
¦ ¦личность ¦дачи ро-¦сертифи- ¦ ¦лиса ¦ства ¦карты ¦сти на мо- ¦беремен-¦<4> ¦дачи ли- ¦ ¦по ¦ре-
¦ ¦ ¦дового ¦ката (та-¦ ¦ОМС ¦ ¦ ¦мент поста-¦ности на¦ ¦стка не- ¦ ¦МКБ- ¦бенка
¦ ¦ ¦сертифи-¦лон N 1, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦новки ¦момент ¦ ¦трудоспо-¦ ¦10) ¦<8>
¦ ¦ ¦ката ¦талон ¦ ¦ ¦ ¦ ¦женщины на ¦выдачи ¦ ¦собности ¦ ¦<7> ¦
¦ ¦ ¦ ¦N 2) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦учет <2> ¦родового¦ ¦по бере- ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦сертифи-¦ ¦менности ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ката <3>¦ ¦и родам ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦<5> ¦ ¦ ¦
----+------+---------+--------+---------+-----+--------+-------+------+-----------+--------+------+---------+-----+-----+------
1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ 13 ¦ 14 ¦ 15 ¦ 16
----+------+---------+--------+---------+-----+--------+-------+------+-----------+--------+------+---------+-----+-----+------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
----+------+---------+--------+---------+-----+--------+-------+------+-----------+--------+------+---------+-----+-----+------
--------------------------------
<1> Может быть указан иной тип учреждения в случае делегирования ему полномочий.
<2> Графа заполняется только женскими консультациями.
<3> Графа заполняется только женскими консультациями.
<4> Указывается полное число недель наблюдения женщины в женской консультации.
<5> Графа заполняется только в отношении работающих женщин.
<6> Графа заполняется только родильными домами.
<7> Графа заполняется только родильными домами в случае смерти матери и (или) ребенка.
<8> Графа заполняется только родильными домами.

РЕЕСТР ТОВАРНО-ТРАНСПОРТНЫХ НАКЛАДНЫХ НА ПРИНЯТОЕ ЗЕРНО С ОПРЕДЕЛЕНИЕМ КАЧЕСТВА КАЖДОЙ ОТДЕЛЬНОЙ ПАРТИИ. ФОРМА no. ЗПП-4  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также