РЕЗУЛЬТАТЫ БЫСТРОЙ ДИАГНОСТИКИ ГРИППА И ОРВИ ПО ОБНАРУЖЕНИЮ ВИРУСНЫХ АНТИГЕНОВ ИЛИ ВИРУССПЕЦИФИЧЕСКИХ НУКЛЕОТИДНЫХ ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЕЙ


Приложение N 14
к Приказу
Федеральной службы по надзору
в сфере защиты прав потребителей
и благополучия человека
от 31.03.2005 N 373

Кому представляется Представляют:
__________________________________ Опорные базы - в Федеральный
наименование, адрес получателя, центр по гриппу и ОРВИ/Центр
e-mail, факс экологии и эпидемиологии
Учреждение (отправитель) _________ гриппа (по принадлежности)
__________________________________
город, e-mail, факс, телефон Электронная почта, факс
Адрес учреждения _________________ Еженедельно
__________________________________
республика, край, область, город
РЕЗУЛЬТАТЫ
БЫСТРОЙ ДИАГНОСТИКИ ГРИППА И ОРВИ
ПО ОБНАРУЖЕНИЮ ВИРУСНЫХ АНТИГЕНОВ ИЛИ ВИРУССПЕЦИФИЧЕСКИХ
НУКЛЕОТИДНЫХ ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЕЙ
(за ___ неделю 200_ г.)
-----------T-----------T-------------------------------------------------------------------------------¬
¦Возрастная¦Количество ¦ Лабораторный диагноз <**> ¦
¦ группа ¦обследован-+-----------------------T-----------T--------T--------T-------T-------T---------+
¦ ¦ных больных¦ Грипп ¦ Парагрипп ¦Аденови-¦ РС- ¦Герпес-¦Корона-¦Микоплаз-¦
¦ ¦ ¦ ¦ типа ¦русная ¦вирусная¦вирус- ¦вирус- ¦ма пнев- ¦
¦ ¦ +-------T-------T---T---+---T---T---+инфекция¦инфекция¦ная ин-¦ная ин-¦монии ¦
¦ ¦ ¦A(H1N1)¦A(H3N2)¦НТ ¦ В ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ ¦ ¦фекция ¦фекция ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦<*>¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------+-----------+-------+-------+---+---+---+---+---+--------+--------+-------+-------+---------+
¦0 - 2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------+-----------+-------+-------+---+---+---+---+---+--------+--------+-------+-------+---------+
¦3 - 6 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------+-----------+-------+-------+---+---+---+---+---+--------+--------+-------+-------+---------+
¦7 - 14 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------+-----------+-------+-------+---+---+---+---+---+--------+--------+-------+-------+---------+
¦>= 15 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------+-----------+-------+-------+---+---+---+---+---+--------+--------+-------+-------+---------+
¦ИТОГО: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L----------+-----------+-------+-------+---+---+---+---+---+--------+--------+-------+-------+----------
Иммунофлуоресцентный --¬ --¬ --¬ --¬ --¬ --¬ --¬ --¬ --¬ --¬ --¬ --¬
анализ: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-- L-- L-- L-- L-- L-- L-- L-- L-- L-- L-- L--
Иммуноферментный --¬ --¬ --¬ --¬ --¬ --¬ --¬ --¬ --¬ --¬ --¬ --¬
анализ: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-- L-- L-- L-- L-- L-- L-- L-- L-- L-- L-- L--
Полимеразная цепная --¬ --¬ --¬ --¬ --¬ --¬ --¬ --¬ --¬ --¬ --¬ --¬
реакция: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-- L-- L-- L-- L-- L-- L-- L-- L-- L-- L-- L--
Примечание:
<*> НТ - другие вирусы гриппа А (не идентифицированных
субтипов).
<**> Еженедельно в период подъема заболеваемости обследуется
не менее 20 - 50 больных, в другие периоды - не менее 10 - 15
больных гриппом и ОРВИ.
<***> Крестом в квадрате отмечается использованный метод.
"__" ____________ 200_ г. Руководитель опорной базы

РЕЗУЛЬТАТЫ ВЕДЕНИЯ РАЗДЕЛЬНОГО УЧЕТА ДОХОДОВ И РАСХОДОВ ОПЕРАТОРОМ СВЯЗИ. ФОРМА no. 1  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также