АКТ ВРАЧЕБНОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ СТРАХОВАТЕЛЯ. ФОРМА no. 173


Приложение No. 3
к Инструкции
Министерства финансов СССР
от 18 мая 1960 г. No. 153
Министерство финансов ___________________________________
(наименование союзной республики)
ИНСПЕКЦИЯ Форма No. 173
государственного страхования
городу Страховое свидетельство
по ------------------------- (полис) No. ___
району Дело No. ___
_______ области (края, АССР)
Врач-эксперт _______________
(фамилия)
АКТ ВРАЧЕБНОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ
гр. ______________________________________________________________
(фамилия, имя и отчество - писать полностью)
год рождения _____________________________________________________
А. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О СТРАХОВАТЕЛЕ
(заполняется врачом со слов страхователя)
1. Где работает ______________________________________________
(наименование организации)
в качестве кого __________________________________________________
(должность, профессия)
2. Имеет ли физические недостатки или увечья (какие) _________
__________________________________________________________________
(искривление позвоночника, отсутствие руки, пальцев и т.д.)
3. Подвергался ли хирургическим операциям ____________________
__________________________________________________________________
(каким и когда)
4. Предлагали ли врачи подвергнуться операции ________________
__________________________________________________________________
(по поводу какого заболевания)
5. Является ли инвалидом ______________ Если да, указать какой
(да, нет)
группы ___, с какого времени ______ и по какой причине ___________
__________________________________________________________________
6. Отношение к военной службе ________________________________
(если освобожден от военной
__________________________________________________________________
службы или признан ограниченно годным, указать по какой причине)
7. Состоит ли в настоящее время или состоял ранее на учете в
каком-либо диспансере или пункте _________________________________
__________________________________________________________________
(в каком, с какого и по какое время)
8. Какие имеются жалобы на состояние здоровья ________________
(боли в области
__________________________________________________________________
груди, одышка, отеки, головокружение, эпилептические припадки,
__________________________________________________________________
упорный кашель, рвоты, боли в области живота,
__________________________________________________________________
какая-либо опухоль)
9. В каком лечебном учреждении обычно лечится ________________
(наименование
__________________________________________________________________
лечебного учреждения и его адрес)
10. Чем болен в настоящее время ______________________________
(название болезни)
11. Какими болезнями страдал в течение последних трех лет:
---------------T-------T-----------------T-----------------------¬
¦ Название ¦В каком¦Продолжительность¦ Где лечился ¦
¦ болезни ¦ году ¦ болезни ¦(наименование лечебного¦
¦ ¦ ¦ ¦учреждения и его адрес)¦
+--------------+-------+-----------------+-----------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L--------------+-------+-----------------+------------------------
Подпись страхователя _________________________________________
(подписывается в присутствии врача)
"__" ____________ 19__ г.
Б. ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
12. Рост ____ см; вес ____ кг
13. а) Суставы _______________________________________________
б) Кожа __________________________________________________
в) Подкожная клетчатка ___________________________________
(отеки)
г) Видимые слизистые оболочки
д) Состояние щитовидной железы и лимфатических узлов _____
__________________________________________________________________
14. Органы дыхания:
а) Не изменен ли перкуторный звук ____________________________
б) Характер дыхания __________________________________________
в) Хрипы _____________________________________________________
(какие, количество, распространение)
г) Голос _____________________________________________________
(ясный, хриплый)
Здоровы ли органы дыхания ____________________________________
(диагноз)
15. Сердце и сосуды:
а) Число ударов пульса до движения _____ после движения ______
ритм ____
б) В каком межреберьи толчок сердца при стоянии ______________
в) Границы сердца ____________________________________________
__________________________________________________________________
г) Данные выслушивания сердца и аорты ________________________
(тоны, шумы)
д) Кровяное давление
Здоровы ли сердце и сосуды ___________________________________
(диагноз)
16. Органы пищеварения:
а) Полость рта _______________________________________________
б) Печень ____________________________________________________
(величина, чувствительность, консистенция,
__________________________________________________________________
желчный пузырь)
в) Брюшная полость ___________________________________________
(вздутие, чувствительность, опухоли)
г) Грыжа
Здоровы ли органы пищеварения ________________________________
(диагноз)
17. Нервная система:
а) Нет ли расстройства речи __________________________________
б) Нет ли парезов ____________________________________________
в) Не изменены ли коленные и ахилловые рефлексы ______________
г) Нет ли разницы в величине зрачков _________________________
д) Нет ли различия в световой реакции их _____________________
е) Симптом Ромберга __________________________________________
(положительный, отрицательный)
Здорова ли нервная система ___________________________________
(диагноз)
18. Органы чувств:
а) Нет ли расстройства зрения ___________, носит ли очки _____
(есть, нет)
__________________________________________________________________
(указать остроту зрения обоих глаз без коррекции
__________________________________________________________________
при наличии сведений)
б) Нет ли гноетечения из ушей ________________________________
Здоровы ли органы чувств _____________________________________
(диагноз)
19. Согласно истории болезни _________________________________
(наименование лечебного учреждения)
страхователь _____________________________________________________
(заполняется врачом в случае личного ознакомления
__________________________________________________________________
в лечебном учреждении с историей болезни страхователя)
__________________________________________________________________
20. Дополнительные данные о состоянии здоровья страхователя
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
ЗАКЛЮЧЕНИЕ ВРАЧА-ЭКСПЕРТА
Рекомендую заключить с гр. _______________ договор страхования
на срок ____ лет.
* * *
Рекомендую страхование гр. _______________ отклонить _________
__________________________________________________________________
(указать причину)
Врач-эксперт Госстраха _______________
(подпись)
"__" ____________ 19__ г.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ СТАРШЕГО (ГЛАВНОГО) ВРАЧА УПРАВЛЕНИЯ
ГОСУДАРСТВЕННОГО СТРАХОВАНИЯ
Рекомендую заключить с гр. _______________ договор страхования
на срок ____ лет.
* * *
Рекомендую страхование гр. _______________ отклонить _________
__________________________________________________________________
(указать причину)
Старший врач управления (Главного управления)
государственного страхования _______________
(подпись)
"__" ____________ 19__ г.

БЛАНК ПРИКАЗА ПЕРВОГО ЗАМЕСТИТЕЛЯ МИНИСТРА ПРАВИТЕЛЬСТВА МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ - РУКОВОДИТЕЛЯ АППАРАТА ПРАВИТЕЛЬСТВА МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также