САНАТОРНО-КУРОРТНАЯ КАРТА ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ


Приложение 3
к Инструкции о санаторно -
курортном обеспечении в
таможенных органах
Российской Федерации
Министерство здравоохранения Российской Федерации
наименование учреждения
САНАТОРНО-КУРОРТНАЯ КАРТА ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ
Дата заполнения _______________
______________________________________________________________________
Точный адрес и телефон лечебно - профилактического учреждения, где лечится ребенок __________________________________________________ ______________________________________________________________________
Фамилия, имя (полностью) ________________________________________
ясли - сад No. __________________
Дата рождения ________________ школа No. ____ класс _____________
Домашний адрес и телефон ________________________________________ ______________________________________________________________________
Место работы родителей и служебный телефон ______________________ ______________________________________________________________________
1. Анамнез: вес при рождении, особенности развития, перенесенные заболевания (в каком возрасте) _______________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________
2. Наследственность _____________________________________________
3. Профилактические прививки (указать даты) _____________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________
4. Анамнез настоящего заболевания: с какого возраста болен, особенности и характер течения, частота обострений, дата последнего обострения, проводимое лечение (в т.ч. противорецидивное), указать пользовался ли санаторно - курортным лечением, сколько раз, где и когда)
______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________

САНАТОРНО-КУРОРТНАЯ ПУТЕВКА ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ВЗРОСЛОГО (С РЕБЕНКОМ), РЕБЕНКА  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также