САНАТОРНО-КУРОРТНАЯ КАРТА


Приложение No. 3
к Положению об организации
в системе МВД России,
медицинского обслуживания,
санаторно-курортного лечения
в медицинских учреждениях
и организованного отдыха
в домах отдыха, утвержденному
Приказом МВД России
от 28.08.2003 No. 680

________________________________________________________
(название и почтовый адрес учреждения, выдавшего
санаторно-курортную карту)
САНАТОРНО-КУРОРТНАЯ КАРТА
No. _________ от "__"_________ 20__ г.
Фамилия, инициалы лечащего врача _____________________________________
1. Фамилия больного ______________________ имя _______________________
отчество __________________, No. амбулаторной карты _______________
2. Адрес больного ____________________________________________________
3. Место работы, должность
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
4. Жалобы, краткий анамнез, статус: __________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
5. Диспансеризация от "__"_________ 20__ г., группа здоровья:
_______ Д1, Д2, Д3, не состоит на учете (подчеркнуть) ________________
6. Краткие данные исследований (дата, результат): ____________________
Анализ крови ______________________________________________________
Анализ мочи _______________________________________________________
ЭКГ
______________________________________________________________________
Флюорография ______________________________________________________
Другие исследования _______________________________________________
______________________________________________________________________
7. Заключения специалистов:
Гинеколог _________________________________________________________
Уролог (для лиц старше 40 лет) ____________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
8. Диагноз: основной _________________________________________________
______________________________________________________________________
Сопутствующие заболевания _________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
9. Заключение:
Рекомендуется курортное лечение в санатории _______________________
_______________________ No. путевки __________________________________
Рекомендуется амбулаторно-курортное лечение _______________________
______________________________________________________________________
М.П. Лечащий врач ______________________________________________
Начальник отделения _______________________________________

САНАТОРНО-КУРОРТНАЯ КАРТА ДЛЯ ДЕТЕЙ  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также