САНАТОРНО-КУРОРТНАЯ КАРТА НА САНАТОРНО(АМБУЛАТОРНО)-КУРОРТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ. ФОРМА no. 072/У-04


Приложение No. 3
к Приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 22.11.2004 г. No. 256

Медицинская документация
Форма No. 072/у-04
Министерство здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
____________________________________
(наименование лечебно-
профилактического учреждения)
____________________________________
____________________________________
(адрес)
-----T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
ОГРН ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
Санаторно-курортная карта No. ____
от "__" _________ 20__ года
Выдается при предъявлении путевки на санаторно(амбулаторно)-
курортное лечение
Без настоящей карты путевка недействительна
1. Лечащий врач ________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество полностью)
2. Выдана __________________ ________________ __________________
Заполняется полностью фамилия имя отчество
--¬ --¬ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
3. Пол 3.1. Мужской ¦ ¦ 3.2. Женский ¦ ¦ 4. Дата рождения ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-- L-- L-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
(отметить нужное символом "V") число месяц год
5. Адрес _______________________________ 6. N истории болезни или --T-T-T-T-T-¬
(адрес постоянного места амбулаторной карты ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
проживания, телефон) L-+-+-+-+-+--
_________________________________________________ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
_________________________________________________ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
7. Идентификационный номер в системе ОМС +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
Запол- --T-T-¬
няется 8. Код льготы ¦ ¦ ¦ ¦
только L-+-+--
для --¬
граж- 11. Сопровождение <*> ¦ ¦
дан - L--
полу- (отметить символом "V"
чате- при необходимости сопровождения)
лей
соци- 9. Документ, удостоверяющий
аль- право на получение набора
ных социальных услуг
услуг --T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
Номер _____ Серия _____ Дата выдачи ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦2¦0¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
10. СНИЛС ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
(Страховой номер индивидуального L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
лицевого счета)
12. Место работы, учебы ________________________________________________________
13. Занимаемая должность, профессия ____________________________________________
--------------------------------
<*> Заполняется, если больной относится к гражданам, имеющим
ограничение способности к трудовой деятельности III степени.
Линия отреза
----------------------------------------------------------------
Подлежит возврату в лечебно-
профилактическое учреждение,
выдавшее санаторно-курортную
карту
Обратный талон
1. Больной _____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество полностью)
--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
2. Находился в санаторно-курортной ОГРН СКО ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
организации L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
--T-T-T-T-¬ --T-T-T-T-¬ _________________________________________
3. с ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ по ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ (наименование организации, адрес)
L-+-+-+-+-- L-+-+-+-+-- _________________________________________
число месяц число месяц _________________________________________
4. Диагноз при поступлении: Коды МКБ-10
4.1. Заболевание, для лечения которого --T-T-T-T-¬
направляется в санаторий ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦
L-+-+-+-+--
4.2. Основное заболевание или --T-T-T-T-¬
заболевание, являющееся ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦
причиной инвалидности L-+-+-+-+--
4.3. Сопутствующие заболевания --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
5. Диагноз при выписке из санатория:
5.1. Основное заболевание или --T-T-T-T-¬
заболевание, являющееся ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦
причиной инвалидности L-+-+-+-+--
5.2. Сопутствующие заболевания --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
оборотная сторона 2
14. Жалобы, длительность заболевания, анамнез, предшествующее
лечение, в том числе санаторно-курортное лечение
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
15. Данные клинического, лабораторного, рентгенологического и
других исследований (даты) _____________________________________________________
________________________________________________________________________________
(для женщин обязательным является заключение гинеколога)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
16. Диагноз: Коды МКБ-10
16.1. Заболевание, для лечения которого --T-T-T-T-¬
направляется в санаторий ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦
L-+-+-+-+--
16.2. Основное заболевание или --T-T-T-T-¬
заболевание, являющееся ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦
причиной инвалидности L-+-+-+-+--
16.3. Сопутствующие заболевания --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
17. Название санаторно-курортной организации ___________________________________
18. Лечение 18.1. санаторно- --¬ 18.2. амбулаторно- --¬ 19. Продолжи- --T-¬
курортное ¦ ¦ курортное ¦ ¦ тельность ¦ ¦ ¦ дней
L-- L-- курса L-+--
(отметить нужное символом "V")
-----------------¬
20. Путевка N ¦ ¦
L-----------------
21. Лечащий врач ___________ 22. Заведующий отделением
(подпись) или председатель ВК ___________
(подпись)
МП
Данная карта действительна при условии четкого заполнения всех
граф, разборчивых подписей, наличия печати.
Линия отреза
----------------------------------------------------------------
6. Проведено лечение соответствие рекомендованному стандарту
__________________ санаторно-курортной помощи
--¬ --¬ (отметить
_______________________________________ 6.1. Да ¦ ¦ 6.2. Нет ¦ ¦ нужное
(виды лечения, количество процедур, L-- L-- символом "V")
их переносимость) Причины отклонения от стандарта
санаторно-курортной помощи
_______________________________________ ______________________________________
_______________________________________ ______________________________________
7. Эпикриз _____________________________________________________________________
(включая данные обследования)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
8. Результаты лечения: значительное --¬ улучшение --¬ без --¬ ухудшение --¬
улучшение ¦ ¦ ¦ ¦ перемен ¦ ¦ ¦ ¦
L-- L-- L-- L--
(отметить нужное символом "V")
9. Наличие обострений, --¬ --¬
потребовавших отмену процедур: 9.1. Да ¦ ¦ 9.2. Нет ¦ ¦
L-- L--
10. Рекомендации по дальнейшему лечению: _______________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
11. Лечащий врач ___________ 12. Главный врач санаторно-
(подпись) курортной организации ___________
(подпись)
МП
Для типографии! Формат А4

САНАТОРНО-КУРОРТНАЯ КАРТА ДЛЯ ДЕТЕЙ НА САНАТОРНО(АМБУЛАТОРНО)-КУРОРТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ. ФОРМА no. 076/У-04  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также