САНАТОРНО-КУРОРТНАЯ КАРТА ДЛЯ ДЕТЕЙ НА САНАТОРНО(АМБУЛАТОРНО)-КУРОРТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ. ФОРМА no. 076/У-04


Приложение No. 4
к Приказу Министерства
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
от 22.11.2004 г. No. 256

Медицинская документация
Форма No. 076/у-04
Министерство здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
____________________________________
(наименование лечебно-
профилактического учреждения)
____________________________________
(адрес)
----------T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-
Код ОГРН ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
Санаторно-курортная карта для детей No. ____
от "__" _________ 20__ года
Выдается при предъявлении путевки на санаторно(амбулаторно)-
курортное лечение
Без настоящей карты путевка недействительна
1. Лечащий врач ________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество полностью)
2. Выдана __________________ ________________ __________________
Данные ребенка заполняются фамилия имя отчество
полностью
--¬ --¬ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
3. Пол 3.1. Мужской ¦ ¦ 3.2. Женский ¦ ¦ 4. Дата рождения ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-- L-- L-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
(отметить нужное символом "V") число месяц год
5. Адрес _______________________________ 6. No. истории --T-T-T-T-T-¬
(адрес постоянного места развития (болезни) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
проживания, телефон) L-+-+-+-+-+--
_________________________________________________ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
_________________________________________________ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
7. Идентификационный номер в системе ОМС +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
За-
пол- --T-T-¬
няет- 8. Код льготы ¦ ¦ ¦ ¦
ся L-+-+--
толь- --¬
ко 11. Сопровождение <*> ¦ ¦
для L--
граж- (отметить символом "V"
дан - при необходимости сопровождения)
полу-
ча-
телей 9. Документ, удостоверяющий
соци- право на получение набора
аль- социальных услуг
ных --T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
ус- Номер _____ Серия _____ Дата выдачи ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦2¦0¦ ¦ ¦
луг L-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
10. СНИЛС ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
Страховой номер индивидуального L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
лицевого счета
12. Образовательное учреждение _________________________________________________
13. Место работы родителей _____________________________________________________
14. Анамнез ____________________________________________________________________
(вес при рождении, особенности развития, перенесенные заболевания
(в каком возрасте))
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
--------------------------------
<*> Заполняется, если больной относится к детям-инвалидам.
Линия отреза
----------------------------------------------------------------
Подлежит возврату в лечебно-
профилактическое учреждение,
выдавшее санаторно-курортную
карту
Обратный талон
1. Ребенок _____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество ребенка полностью)
--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
2. Находился в санаторно-курортной ОГРН СКО ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
организации L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
_________________________________________
--T-T-T-T-¬ --T-T-T-T-¬ _________________________________________
3. с ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ по ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ (наименование организации, адрес)
L-+-+-+-+-- L-+-+-+-+-- _________________________________________
число месяц число месяц _________________________________________
4. Диагноз при выписке из санатория: Коды МКБ-10
4.1. Основное заболевание или --T-T-T-T-¬
заболевание, являющееся ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦
причиной инвалидности L-+-+-+-+--
4.2. Сопутствующие заболевания --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
соответствие рекомендованному
5. Проведено лечение ________________ стандарту санаторно-курортной
_____________________________________ помощи
_____________________________________
(виды лечения, количество процедур,
их переносимость) --¬ --¬ (отметить
_____________________________________ 5.1. Да ¦ ¦ 5.2. Нет ¦ ¦ нужное
L-- L-- символом "V")
Причины отклонения от стандарта
санаторно-курортной помощи
_________________________________________
оборотная сторона 2
15. Наследственность ___________________________________________________________
16. Профилактические прививки __________________________________________________
(указать даты)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
17. Анамнез настоящего заболевания _____________________________________________
(с какого возраста болен, особенности и
________________________________________________________________________________
характер течения, частота обострений, дата последнего обострения, проводимое
________________________________________________________________________________
лечение (в т.ч. противорецидивное))
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
--¬ --¬ --T-¬
18. Пользовался ли 18.1. Да ¦ ¦ 18.2. Нет ¦ ¦ 18.3. Сколько раз ¦ ¦ ¦
санаторно-курортным L-- L-- L-+--
лечением ранее (отметить нужное символом "V")
19. Наименование ранее посещаемой санаторно-курортной организации, дата
посещения ______________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
20. Жалобы в настоящее время ___________________________________________________
________________________________________________________________________________
21. Данные клинического, лабораторного, рентгенологического и других
исследований (даты) ____________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
22. Диагноз: Коды МКБ-10
22.1. Заболевание, для лечения которого --T-T-T-T-¬
направляется в санаторий ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦
L-+-+-+-+--
22.2. Основное заболевание или --T-T-T-T-¬
заболевание, являющееся ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦
причиной инвалидности L-+-+-+-+--
22.3. Сопутствующие заболевания --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
23. Название санаторно-курортной организации ___________________________________
24. Лечение 24.1. санаторно- --¬ 24.2. амбулаторно- --¬ 25. Продолжи- --T-¬
курортное ¦ ¦ курортное ¦ ¦ тельность ¦ ¦ ¦ дней
L-- L-- курса L-+--
(отметить нужное символом "V")
-----------------¬
26. Путевка N ¦ ¦
L-----------------
27. Лечащий врач ___________ 28. Заведующий отделением ___________
(подпись) или председатель ВК (подпись)
МП
Данная карта действительна при условии четкого заполнения всех
граф, разборчивых подписей, наличия печати.
Линия отреза
-------------------------------------------------------------------------------
6. Эпикриз _____________________________________________________________________
(включая данные обследования)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
7. Результаты лечения: значительное --¬ улуч- --¬ без --¬ --¬
улучшение ¦ ¦ шение ¦ ¦ пере- ¦ ¦ ухудшение ¦ ¦
L-- L-- мен L-- L--
(отметить нужное символом "V")
8. Наличие обострений, --¬ --¬ (отметить
потребовавших отмену процедур: 8.1. Да ¦ ¦ 8.2. Нет ¦ ¦ нужное
L-- L-- символом "V")
9. Рекомендации по дальнейшему лечению: ________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
10. Контакты с больными инфекционными заболеваниями ____________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
11. Перенесенные интеркуррентные заболевания и обострение основного и
сопутствующих заболеваний ______________________________________________________
________________________________________________________________________________
12. Лечащий врач ___________ 13. Главный врач санаторно- ___________
(подпись) курортной организации (подпись)
МП
Для типографии! Формат А4

САНИТАРНАЯ ЧАСТЬ ОБЩЕЙ ДЕКЛАРАЦИИ САМОЛЕТА (РУС./АНГЛ.)  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также