СВЕДЕНИЯ МЕДИЦИНСКОГО УЧРЕЖДЕНИЯ О РЕЦЕПТАХ НА ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, ВЫПИСАННЫХ ОТДЕЛЬНЫМ КАТЕГОРИЯМ ГРАЖДАН. ФОРМА no. ЛПУ ДЛО


Приложение 7
к Приказу ФОМС
от 11.04.2005 N 36

ВЕДОМСТВЕННОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
СВЕДЕНИЯ МЕДИЦИНСКОГО УЧРЕЖДЕНИЯ О РЕЦЕПТАХ
НА ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, ВЫПИСАННЫХ ОТДЕЛЬНЫМ
КАТЕГОРИЯМ ГРАЖДАН
на "__" __________ 200_ года
(последний день последнего месяца
отчетного квартала)
-------------------------T--------------¬ --------------------¬
¦ Представляют: ¦ Сроки ¦ ¦ Форма N ЛПУ ДЛО ¦
¦ ¦представления ¦ L--------------------
+------------------------+--------------+
¦Медицинские учреждения ¦ на 20 день ¦ Утверждена
¦ ¦ после ¦ Приказом ФОМС
¦ ¦ отчетного ¦ от 11.04.2005 N 36
¦ ¦ периода ¦
¦- территориальному фонду¦ ¦ --------------------¬
¦обязательного ¦ ¦ ¦ Квартальная ¦
¦медицинского страхования¦ ¦ L--------------------
¦- страховой медицинской¦ ¦
¦организации ¦ ¦
L------------------------+---------------
Наименование отчитывающейся организации __________________________
Почтовый адрес ___________________________________________________
Сведения о рецептах на получение необходимых
лекарственных средств, выписанных врачом (фельдшером)
отдельным категориям граждан
------------------------------------T-----T-----------T----------¬
¦Категории граждан, имеющих право на¦N ¦Численность¦Количество¦
¦ получение государственной ¦стро-¦лиц, полу- ¦выписанных¦
¦ социальной помощи в виде ¦ки ¦чивших ре- ¦рецептов, ¦
¦ набора социальных услуг ¦ ¦цепт на не-¦ штук ¦
¦ ¦ ¦обходимые ¦ ¦
¦ ¦ ¦лекарствен-¦ ¦
¦ ¦ ¦ные средст-¦ ¦
¦ ¦ ¦ва, человек¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+-----+-----------+----------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦
+-----------------------------------+-----+-----------+----------+
¦Всего (стр. 02 + 03 + 09 + 10 + 11¦ 01 ¦ ¦ ¦
¦+ 12 + 13) ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+-----+-----------+----------+
¦ в том числе: ¦ ¦ ¦ ¦
¦Инвалиды войны ¦ 02 ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+-----+-----------+----------+
¦Ветераны Великой Отечественной¦ 03 ¦ ¦ ¦
¦войны - всего (стр. 04 + стр. 07 +¦ ¦ ¦ ¦
¦стр. 08) ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+-----+-----------+----------+
¦ в том числе: ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+-----+-----------+----------+
¦ участники Великой Отечественной¦ 04 ¦ ¦ ¦
¦ войны - всего (стр. 05 + стр. 06)¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+-----+-----------+----------+
¦ в том числе: ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+-----+-----------+----------+
¦ участники Великой Отечественной¦ 05 ¦ ¦ ¦
¦ войны (за исключением граждан,¦ ¦ ¦ ¦
¦ указанных в строке 06) ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+-----+-----------+----------+
¦ военнослужащие, проходившие¦ 06 ¦ ¦ ¦
¦ военную службу в воинских¦ ¦ ¦ ¦
¦ частях, учреждениях, военно-¦ ¦ ¦ ¦
¦ учебных заведениях, не входивших¦ ¦ ¦ ¦
¦ в состав действующей армии, в¦ ¦ ¦ ¦
¦ период с 22 июня 1941 года по 3¦ ¦ ¦ ¦
¦ сентября 1945 года не менее 6¦ ¦ ¦ ¦
¦ месяцев, военнослужащие,¦ ¦ ¦ ¦
¦ награжденные орденами или¦ ¦ ¦ ¦
¦ медалями СССР за службу в¦ ¦ ¦ ¦
¦ указанный период ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+-----+-----------+----------+
¦ лица, награжденные знаком "Жителю¦ 07 ¦ ¦ ¦
¦ блокадного Ленинграда" ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+-----+-----------+----------+
¦ лица, работавшие в период Великой¦ 08 ¦ ¦ ¦
¦ Отечественной войны на объектах¦ ¦ ¦ ¦
¦ противовоздушной обороны, местной¦ ¦ ¦ ¦
¦ противовоздушной обороны, на¦ ¦ ¦ ¦
¦ строительстве оборонительных¦ ¦ ¦ ¦
¦ сооружений, военно-морских баз,¦ ¦ ¦ ¦
¦ аэродромов и других военных¦ ¦ ¦ ¦
¦ объектов в пределах тыловых границ¦ ¦ ¦ ¦
¦ действующих фронтов, операционных¦ ¦ ¦ ¦
¦ зон действующих флотов, на¦ ¦ ¦ ¦
¦ прифронтовых участках железных и¦ ¦ ¦ ¦
¦ автомобильных дорог, а также члены¦ ¦ ¦ ¦
¦ экипажей судов транспортного¦ ¦ ¦ ¦
¦ флота, интернированных в начале¦ ¦ ¦ ¦
¦ Великой Отечественной войны в¦ ¦ ¦ ¦
¦ портах других государств ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+-----+-----------+----------+
¦Члены семей погибших (умерших)¦ 09 ¦ ¦ ¦
¦инвалидов войны, участников Великой¦ ¦ ¦ ¦
¦Отечественной войны и ветеранов¦ ¦ ¦ ¦
¦боевых действий, члены семей¦ ¦ ¦ ¦
¦погибших в Великой Отечественной¦ ¦ ¦ ¦
¦войне лиц из числа личного состава¦ ¦ ¦ ¦
¦групп самозащиты объектов и¦ ¦ ¦ ¦
¦аварийных команд местной¦ ¦ ¦ ¦
¦противовоздушной обороны, а также¦ ¦ ¦ ¦
¦члены семей погибших работников¦ ¦ ¦ ¦
¦госпиталей и больниц города¦ ¦ ¦ ¦
¦Ленинграда ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+-----+-----------+----------+
¦Ветераны боевых действий ¦ 10 ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+-----+-----------+----------+
¦Инвалиды ¦ 11 ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+-----+-----------+----------+
¦Дети-инвалиды ¦ 12 ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+-----+-----------+----------+
¦Лица, подвергшиеся воздействию¦ 13 ¦ ¦ ¦
¦радиации вследствие катастрофы на¦ ¦ ¦ ¦
¦Чернобыльской АЭС, а также¦ ¦ ¦ ¦
¦вследствие ядерных испытаний на¦ ¦ ¦ ¦
¦Семипалатинском полигоне, и¦ ¦ ¦ ¦
¦приравненные к ним категории¦ ¦ ¦ ¦
¦граждан ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+-----+-----------+----------+
¦ ¦ 14 ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+-----+-----------+----------+
¦ ¦ 15 ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+-----+-----------+----------+
¦ ¦ 16 ¦ ¦ ¦
L-----------------------------------+-----+-----------+-----------
Руководитель организации ____________ _____________
(ФИО) (подпись)
Главный бухгалтер ____________ _____________
(ФИО) (подпись)
Фамилия и N телефона исполнителя ____________ _____________
"__" ________________ 200_ г.
(дата составления
документа)

СВЕДЕНИЯ НА ВЛАДЕЛЬЦА ПАСПОРТА  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также