СВЕДЕНИЯ О ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ВРАЧА (ОТДЕЛЕНИЯ, ЦЕНТРА) ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ (СЕМЕЙНОГО ВРАЧА). ФОРМА no. 1-ВОП


Приложение 5
к Приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 17.01.2005 No. 84

-----------------------------------------------------------------¬
¦ ОТРАСЛЕВАЯ СТАТИСТИЧЕСКАЯ ОТЧЕТНОСТЬ ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦ КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ ГАРАНТИРУЕТСЯ ПОЛУЧАТЕЛЕМ ИНФОРМАЦИИ ¦
L-----------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------¬
¦ Непредставление или нарушение сроков представления информации, ¦
¦ а также ее искажение влечет ответственность, установленную ¦
¦ Законом Российской Федерации "Об ответственности за нарушение ¦
¦ порядка представления государственной статистической ¦
¦ отчетности" от 13.05.92 No. 2761-1 ¦
L-----------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------¬
¦ "СВЕДЕНИЯ О ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ВРАЧА (ОТДЕЛЕНИЯ, ЦЕНТРА) ¦
¦ ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ (СЕМЕЙНОГО ВРАЧА)" ¦
¦ за ________________ год ¦
L-----------------------------------------------------------------
-------------------------T--------------¬
¦ Порядок представления: ¦ Сроки ¦ ФОРМА No. 1-ВОП
¦ ¦представления ¦
+------------------------+--------------+ Утверждена
¦врач общей практики¦ ¦ Приказом
¦(семейный врач),¦ ¦ Минздравсоцразвития
¦кабинет, отделение,¦ ¦ России
¦центр общей (семейной)¦ ¦ от 17.01.2005 No. 84
¦врачебной практики ¦ ¦
¦ - центральной районной¦ 5 числа ¦ КВАРТАЛЬНАЯ
¦ (городской) больнице¦ следующего ¦ ГОДОВАЯ
¦ (рай(гор)здравотделу) ¦ за отчетным ¦
¦ ¦ периода ¦
¦центральная районная¦ ¦
¦(городская) больница¦ ¦
¦(рай(гор)здравотдел) ¦ ¦
¦сводный отчет по району¦ ¦
¦и отчет каждого¦ ¦
¦подведомственного ¦ ¦
¦учреждения ¦ ¦
¦- органу управления¦в установлен- ¦
¦здравоохранением ¦ные последним ¦
¦республики, края,¦сроки ¦
¦области, автономного¦ ¦
¦округа; ¦ ¦
¦органы управления¦ ¦
¦здравоохранением ¦ ¦
¦республики, края,¦ ¦
¦области, автономного¦ ¦
¦округа ¦ ¦
¦ - и¦в установлен- ¦
¦ Минздравсоцразвития ¦ные последним ¦
¦ России (годовой¦сроки ¦
¦ сводный отчет) ¦ ¦
L------------------------+---------------
-----------------------------------------------------------------------------------------¬
¦Наименование отчитывающейся организации: ¦
+----------------------------------------------------------------------------------------+
¦Почтовый адрес: ¦
+---------T------------------------------------------------------------------------------+
¦ Код ¦ Коды проставляет отчитывающаяся организация ¦
¦ формы +----------T---------T--------T----------T---------T---------T---------T-------+
¦ по ОКУД ¦отчитываю-¦вида дея-¦отрасли ¦территории¦министер-¦организа-¦формы ¦ ¦
¦ ¦щейся ор- ¦тельности¦по ОКОНХ¦ по ОКАТО ¦ства (ве-¦ционно- ¦собствен-¦ ¦
¦ ¦ганизации ¦по ОКДП ¦ ¦ ¦домства),¦правовой ¦ности по ¦ ¦
¦ ¦по ОКПО ¦ ¦ ¦ ¦органа ¦формы по ¦ОКФС ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦управле- ¦ОКОПФ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ния по ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ОКОГУ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+----------+---------+--------+----------+---------+---------+---------+-------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦
+---------+----------+---------+--------+----------+---------+---------+---------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---------+----------+---------+--------+----------+---------+---------+---------+--------
I. Штаты учреждения на конец отчетного периода
(1000)
-----------------------------T----T-----------------------------------------¬
¦ Тип учреждения ¦ No.¦ Число должностей ¦
¦ ¦стр.+--------------------T--------------------+
¦ ¦ ¦ врачей ¦ медицинских сестер ¦
¦ ¦ +-------T-------T----+-------T-------T----+
¦ ¦ ¦штатные¦занятые¦физ.¦штатные¦занятые¦физ.¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦лица¦ ¦ ¦лица¦
+----------------------------+----+-------+-------+----+-------+-------+----+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦
+----------------------------+----+-------+-------+----+-------+-------+----+
¦ИТОГО ¦ 01 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------+----+-------+-------+----+-------+-------+----+
¦муниципальное ¦ 02 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------+----+-------+-------+----+-------+-------+----+
¦субъекта ¦ 03 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------+----+-------+-------+----+-------+-------+----+
¦федеральное ¦ 04 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------+----+-------+-------+----+-------+-------+----+
¦врач индивидуальной трудовой¦ 05 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦деятельности ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------+----+-------+-------+----+-------+-------+----+
¦групповые практики ¦ 06 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L----------------------------+----+-------+-------+----+-------+-------+-----
II. Прикрепившийся контингент
(2000)
---------------T----T----------------------------------------------------T-----¬
¦ Категория ¦ No.¦Численность прикрепленного населения по возрастному ¦ВСЕГО¦
¦ населения ¦стр.¦ составу (чел.) ¦ ¦
¦ ¦ +------------------------T---------------------------+ ¦
¦ ¦ ¦ дети ¦ взрослые ¦ ¦
¦ ¦ ¦ +-------------T-------------+ ¦
¦ ¦ ¦ ¦трудоспособ- ¦нетрудоспо- ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ного возраста¦собного воз- ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦раста ¦ ¦
¦ ¦ +----T-----T------T------+------T------+------T------+ ¦
¦ ¦ ¦до 1¦2 - 6¦7 - 14¦ 15 - ¦ муж. ¦ жен. ¦ муж. ¦ жен. ¦ ¦
¦ ¦ ¦года¦ лет ¦ лет ¦17 лет¦ 18 - ¦ 18 - ¦ 60 и ¦ 55 и ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦59 лет¦54 лет¦старше¦старше¦ ¦
+--------------+----+----+-----+------+------+------+------+------+------+-----+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦
+--------------+----+----+-----+------+------+------+------+------+------+-----+
¦ИТОГО ¦ 01 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+----+----+-----+------+------+------+------+------+------+-----+
¦ работающее ¦ 02 ¦ x ¦ x ¦ x ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+----+----+-----+------+------+------+------+------+------+-----+
¦ неработающее¦ 03 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L--------------+----+----+-----+------+------+------+------+------+------+------
III. Состояние здоровья и результаты лечения прикрепившегося
контингента
(3000)
-------------------T----T------------T----------------------------T----------------------------¬
¦ Прикрепленное ¦ No.¦Состоит под ¦ Нуждались в лечении ¦ Из числа нуждающихся ¦
¦ население ¦стр.¦диспансерным¦на начало отчетного периода ¦ получили лечение (чел.) ¦
¦ по возрастному ¦ ¦наблюдением ¦ (чел.) ¦ ¦
¦ составу ¦ ¦ (чел.) ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +-----T------+----T-----T-----T-----T-----+----T-----T-----T-----T-----+
¦ ¦ ¦всего¦в т.ч.¦ам- ¦ста- ¦спе- ¦ дн. ¦сан.-¦ам- ¦ста- ¦спе- ¦ дн. ¦сан.-¦
¦ ¦ ¦ ¦взяты ¦бул.¦цион.¦циал.¦стац.¦кур. ¦бул.¦цион.¦циал.¦стац.¦кур. ¦
¦ ¦ ¦ ¦в отч.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ пер. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------+----+-----+------+----+-----+-----+-----+-----+----+-----+-----+-----+-----+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ 13 ¦ 14 ¦
+------------------+----+-----+------+----+-----+-----+-----+-----+----+-----+-----+-----+-----+
¦ИТОГО ¦ 01 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------+----+-----+------+----+-----+-----+-----+-----+----+-----+-----+-----+-----+
¦дети ¦ 02 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦до 1 года ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------+----+-----+------+----+-----+-----+-----+-----+----+-----+-----+-----+-----+
¦2 - 6 лет ¦ 03 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------+----+-----+------+----+-----+-----+-----+-----+----+-----+-----+-----+-----+
¦7 - 14 лет ¦ 04 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------+----+-----+------+----+-----+-----+-----+-----+----+-----+-----+-----+-----+
¦15 - 17 лет ¦ 05 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------+----+-----+------+----+-----+-----+-----+-----+----+-----+-----+-----+-----+
¦взрослые ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦трудоспособный ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦возраст м ¦ 06 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------+----+-----+------+----+-----+-----+-----+-----+----+-----+-----+-----+-----+
¦ ж ¦ 07 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------+----+-----+------+----+-----+-----+-----+-----+----+-----+-----+-----+-----+
¦нетрудоспособный ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦возраст м ¦ 08 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------+----+-----+------+----+-----+-----+-----+-----+----+-----+-----+-----+-----+
¦ ж ¦ 09 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L------------------+----+-----+------+----+-----+-----+-----+-----+----+-----+-----+-----+------
(продолжение)
-------------------T----T-------------------------------T----------T-------T------------T------------¬
¦ Прикрепленное ¦ No.¦ Число проведенных мероприятий ¦Число лиц,¦В т.ч. ¦Выход на ин-¦Число умер- ¦
¦ население ¦стр.¦ (ед.) ¦которым ¦направ-¦валидность ¦ших (чел.) ¦
¦ по возрастному ¦ +------T-----T------T-----T-----+оказана ¦лено в ¦(чел.) ¦ ¦
¦ составу ¦ ¦приви-¦ана- ¦иссле-¦про- ¦кон- ¦скорая ¦стацио-+-----T------+-----T------+
¦ ¦ ¦вок ¦лизов¦дова- ¦цедур¦суль-¦мед. по- ¦нар ¦всего¦в т.ч.¦всего¦в т.ч.¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ний ¦ ¦таций¦мощь при ¦ ¦ ¦в отч.¦ ¦на до-¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦выездах ¦ ¦ ¦ пер. ¦ ¦му ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------+----+------+-----+------+-----+-----+----------+-------+-----+------+-----+------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 15 ¦ 16 ¦ 17 ¦ 18 ¦ 19 ¦ 20 ¦ 21 ¦ 22 ¦ 23 ¦ 24 ¦ 25 ¦
+------------------+----+------+-----+------+-----+-----+----------+-------+-----+------+-----+------+
¦ИТОГО ¦ 01 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------+----+------+-----+------+-----+-----+----------+-------+-----+------+-----+------+
¦дети ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦до 1 года ¦ 02 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------+----+------+-----+------+-----+-----+----------+-------+-----+------+-----+------+
¦2 - 6 лет ¦ 03 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------+----+------+-----+------+-----+-----+----------+-------+-----+------+-----+------+
¦7 - 14 лет ¦ 04 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------+----+------+-----+------+-----+-----+----------+-------+-----+------+-----+------+
¦15 - 17 лет ¦ 05 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------+----+------+-----+------+-----+-----+----------+-------+-----+------+-----+------+
¦взрослые ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦трудоспособный ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦возраст м ¦ 06 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------+----+------+-----+------+-----+-----+----------+-------+-----+------+-----+------+
¦ ж ¦ 07 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------+----+------+-----+------+-----+-----+----------+-------+-----+------+-----+------+
¦нетрудоспособный ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦возраст м ¦ 08 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------+----+------+-----+------+-----+-----+----------+-------+-----+------+-----+------+
¦ ж ¦ 09 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L------------------+----+------+-----+------+-----+-----+----------+-------+-----+------+-----+-------
IV. Медицинская помощь, оказанная врачами общей практики
(семейными врачами)
(4000) По поводу заболеваний
---------------------------T----T-----------------------------------------------------¬
¦ Классы болезней ¦ No.¦ Число посещений (ед.) ¦
¦ (по МКБ-10) ¦стр.+-------------------------T---------------------------+
¦ ¦ ¦ дети ¦ взрослые ¦
¦ ¦ +----T-----T------T-------+-------------T-------------+
¦ ¦ ¦до 1¦2 - 6¦7 - 14¦15 - 17¦трудоспособ- ¦нетрудоспо- ¦
¦ ¦ ¦года¦ лет ¦ лет ¦ лет ¦ного возраста¦собного воз- ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦раста ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----T-------+-----T-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦всего¦в т.ч. ¦всего¦в т.ч. ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦на дому¦ ¦на дому¦
+--------------------------+----+----+-----+------+-------+-----+-------+-----+-------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦
+--------------------------+----+----+-----+------+-------+-----+-------+-----+-------+
¦ИТОГО ¦ 01 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------+----+----+-----+------+-------+-----+-------+-----+-------+
¦ некоторые инфекционные и¦ 02 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ паразитарные болезни ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------+----+----+-----+------+-------+-----+-------+-----+-------+
¦ новообразования ¦ 03 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------+----+----+-----+------+-------+-----+-------+-----+-------+
¦ болезни эндокринной¦ 04 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ системы, расстройства¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ питания, нарушения¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ обмена веществ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------+----+----+-----+------+-------+-----+-------+-----+-------+
¦ болезни крови и¦ 05 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ кроветворных тканей ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------+----+----+-----+------+-------+-----+-------+-----+-------+
¦ психические расстройства¦ 06 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------+----+----+-----+------+-------+-----+-------+-----+-------+
¦ болезни нервной системы ¦ 07 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------+----+----+-----+------+-------+-----+-------+-----+-------+
¦ болезни глаза ¦ 08 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------+----+----+-----+------+-------+-----+-------+-----+-------+
¦ болезни уха ¦ 09 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------+----+----+-----+------+-------+-----+-------+-----+-------+
¦ болезни системы¦ 10 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ кровообращения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------+----+----+-----+------+-------+-----+-------+-----+-------+
¦ болезни органов дыхания ¦ 11 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------+----+----+-----+------+-------+-----+-------+-----+-------+
¦ болезни органов¦ 12 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ пищеварения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------+----+----+-----+------+-------+-----+-------+-----+-------+
¦ в т.ч. стоматологические¦ 13 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------+----+----+-----+------+-------+-----+-------+-----+-------+
¦ болезни костно-мышечной¦ 14 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ системы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------+----+----+-----+------+-------+-----+-------+-----+-------+
¦ болезни мочеполовой¦ 15 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ системы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------+----+----+-----+------+-------+-----+-------+-----+-------+
¦ болезни кожи и подкожной¦ 16 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ клетчатки ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------+----+----+-----+------+-------+-----+-------+-----+-------+
¦ врожденные аномалии и¦ 17 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ пороки развития ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------+----+----+-----+------+-------+-----+-------+-----+-------+
¦ травмы и отравления ¦ 18 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L--------------------------+----+----+-----+------+-------+-----+-------+-----+--------
(4001) По поводу профилактики (патронаж)
---------------------------T----T-----------------------------------------------------¬
¦ Классы болезней ¦ No.¦ Число посещений (ед.) ¦
¦ (по МКБ-10) ¦стр.+-------------------------T---------------------------+
¦ ¦ ¦ дети ¦ взрослые ¦
¦ ¦ +----T-----T------T-------+-------------T-------------+
¦ ¦ ¦до 1¦2 - 6¦7 - 14¦15 - 17¦трудоспособ- ¦нетрудоспо- ¦
¦ ¦ ¦года¦ лет ¦ лет ¦ лет ¦ного возраста¦собного воз- ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦раста ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----T-------+-----T-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦всего¦в т.ч. ¦всего¦в т.ч. ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦на дому¦ ¦на дому¦
+--------------------------+----+----+-----+------+-------+-----+-------+-----+-------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦
+--------------------------+----+----+-----+------+-------+-----+-------+-----+-------+
¦ИТОГО ¦ 01 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------+----+----+-----+------+-------+-----+-------+-----+-------+
¦ некоторые инфекционные и¦ 02 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ паразитарные болезни ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------+----+----+-----+------+-------+-----+-------+-----+-------+
¦ новообразования ¦ 03 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------+----+----+-----+------+-------+-----+-------+-----+-------+
¦ болезни эндокринной¦ 04 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ системы, расстройства¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ питания, нарушения¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ обмена веществ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------+----+----+-----+------+-------+-----+-------+-----+-------+
¦ болезни крови и¦ 05 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ кроветворных тканей ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------+----+----+-----+------+-------+-----+-------+-----+-------+
¦ психические расстройства¦ 06 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------+----+----+-----+------+-------+-----+-------+-----+-------+
¦ болезни нервной системы ¦ 07 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------+----+----+-----+------+-------+-----+-------+-----+-------+
¦ болезни глаза ¦ 08 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------+----+----+-----+------+-------+-----+-------+-----+-------+
¦ болезни уха ¦ 09 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------+----+----+-----+------+-------+-----+-------+-----+-------+
¦ болезни системы¦ 10 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ кровообращения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------+----+----+-----+------+-------+-----+-------+-----+-------+
¦ болезни органов дыхания ¦ 11 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------+----+----+-----+------+-------+-----+-------+-----+-------+
¦ болезни органов¦ 12 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ пищеварения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------+----+----+-----+------+-------+-----+-------+-----+-------+
¦ в т.ч. стоматологические¦ 13 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------+----+----+-----+------+-------+-----+-------+-----+-------+
¦ болезни костно-мышечной¦ 14 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ системы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------+----+----+-----+------+-------+-----+-------+-----+-------+
¦ болезни мочеполовой¦ 15 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ системы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------+----+----+-----+------+-------+-----+-------+-----+-------+
¦ болезни кожи и подкожной¦ 16 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ клетчатки ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------+----+----+-----+------+-------+-----+-------+-----+-------+
¦ врожденные аномалии и¦ 17 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ пороки развития ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------+----+----+-----+------+-------+-----+-------+-----+-------+
¦ травмы и отравления ¦ 18 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L--------------------------+----+----+-----+------+-------+-----+-------+-----+--------
(4002) Оперативные вмешательства
---------------------------T----T-----------------------------------------------------¬
¦ Классы болезней ¦ No.¦ Число операций (ед.) ¦
¦ (по МКБ-10) ¦стр.+-------------------------T---------------------------+
¦ ¦ ¦ дети ¦ взрослые ¦
¦ ¦ +----T-----T------T-------+-------------T-------------+
¦ ¦ ¦до 1¦2 - 6¦7 - 14¦15 - 17¦трудоспособ- ¦нетрудоспо- ¦
¦ ¦ ¦года¦ лет ¦ лет ¦ лет ¦ный возраст ¦собный воз- ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦раст ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----T-------+-----T-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦всего¦в т.ч. ¦всего¦в т.ч. ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦на дому¦ ¦на дому¦
+--------------------------+----+----+-----+------+-------+-----+-------+-----+-------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦
+--------------------------+----+----+-----+------+-------+-----+-------+-----+-------+
¦ИТОГО ¦ 01 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------+----+----+-----+------+-------+-----+-------+-----+-------+
¦ некоторые инфекционные и¦ 02 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ паразитарные болезни ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------+----+----+-----+------+-------+-----+-------+-----+-------+
¦ новообразования ¦ 03 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------+----+----+-----+------+-------+-----+-------+-----+-------+
¦ болезни эндокринной¦ 04 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ системы, расстройства¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ питания, нарушения¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ обмена веществ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------+----+----+-----+------+-------+-----+-------+-----+-------+
¦ болезни крови и¦ 05 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ кроветворных тканей ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------+----+----+-----+------+-------+-----+-------+-----+-------+
¦ психические расстройства¦ 06 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------+----+----+-----+------+-------+-----+-------+-----+-------+
¦ болезни нервной системы ¦ 07 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------+----+----+-----+------+-------+-----+-------+-----+-------+
¦ болезни глаза ¦ 08 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------+----+----+-----+------+-------+-----+-------+-----+-------+
¦ болезни уха ¦ 09 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------+----+----+-----+------+-------+-----+-------+-----+-------+
¦ болезни системы¦ 10 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ кровообращения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------+----+----+-----+------+-------+-----+-------+-----+-------+
¦ болезни органов дыхания ¦ 11 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------+----+----+-----+------+-------+-----+-------+-----+-------+
¦ болезни органов¦ 12 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ пищеварения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------+----+----+-----+------+-------+-----+-------+-----+-------+
¦ в т.ч.¦ 13 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ стоматологические ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------+----+----+-----+------+-------+-----+-------+-----+-------+
¦ болезни костно-мышечной¦ 14 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ системы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------+----+----+-----+------+-------+-----+-------+-----+-------+
¦ болезни мочеполовой¦ 15 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ системы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------+----+----+-----+------+-------+-----+-------+-----+-------+
¦ болезни кожи и подкожной¦ 16 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ клетчатки ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------+----+----+-----+------+-------+-----+-------+-----+-------+
¦ врожденные аномалии и¦ 17 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ пороки развития ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------+----+----+-----+------+-------+-----+-------+-----+-------+
¦ травмы и отравления ¦ 18 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L--------------------------+----+----+-----+------+-------+-----+-------+-----+--------
V. Деятельность медицинской сестры врача общей практики (семейного
врача)
(5000)
-------------------T----T------------T----------------------------T------------T--------------------¬
¦ Прикрепленное ¦ No.¦Число посе- ¦Из общего числа посещений по¦Число проце-¦Число занятий (ед.) ¦
¦ население ¦стр.¦щений (ед.) ¦ поводу (ед.) ¦дур (ед.) ¦ ¦
¦ по возрастному ¦ +-----T------+-----T------T--------T------+-----T------+------T------T------+
¦ составу ¦ ¦всего¦в т.ч.¦забо-¦в т.ч.¦профи- ¦в т.ч.¦всего¦в т.ч.¦по ¦в шко-¦прочие¦
¦ ¦ ¦ ¦на до-¦лева-¦на до-¦лактики,¦на до-¦ ¦на до-¦обуче-¦лах ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦му ¦ний ¦му ¦патрона-¦му ¦ ¦му ¦нию ¦здо- ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦жа, реа-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ровья ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦билита- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ции ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------+----+-----+------+-----+------+--------+------+-----+------+------+------+------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ 13 ¦
+------------------+----+-----+------+-----+------+--------+------+-----+------+------+------+------+
¦ИТОГО ¦ 01 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------+----+-----+------+-----+------+--------+------+-----+------+------+------+------+
¦дети ¦ 02 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦до 1 года ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------+----+-----+------+-----+------+--------+------+-----+------+------+------+------+
¦2 - 6 лет ¦ 03 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------+----+-----+------+-----+------+--------+------+-----+------+------+------+------+
¦7 - 14 лет ¦ 04 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------+----+-----+------+-----+------+--------+------+-----+------+------+------+------+
¦15 - 17 лет ¦ 05 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------+----+-----+------+-----+------+--------+------+-----+------+------+------+------+
¦взрослые ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦трудоспособный ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦возраст м ¦ 06 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------+----+-----+------+-----+------+--------+------+-----+------+------+------+------+
¦ ж ¦ 07 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------+----+-----+------+-----+------+--------+------+-----+------+------+------+------+
¦нетрудоспособный ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦возраст м ¦ 08 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------+----+-----+------+-----+------+--------+------+-----+------+------+------+------+
¦ ж ¦ 09 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L------------------+----+-----+------+-----+------+--------+------+-----+------+------+------+-------
Подпись врача общей практики (семейного врача),
заведующего отделением, кабинетом, центром общей
врачебной практики (семейной практики) ___________________________
Подпись медицинской сестры врача общей практики
(семейного врача), заведующего отделением,
кабинетом, центром общей врачебной практики
(семейной практики) ______________________________________________

СВЕДЕНИЯ О ДЕЯТЕЛЬНОСТИ УЧРЕЖДЕНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ (МЕДИЦИНСКОГО ФОРМИРОВАНИЯ), ПРИНИМАВШЕГО УЧАСТИЕ В ЛИКВИДАЦИИ МЕДИКО-САНИТАРНЫХ ПОСЛЕДСТВИЙ ЧРЕЗВЫЧАЙНЫХ СИТУАЦИЙ. ФОРМА no. 55  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также