СВЕДЕНИЯ О ДОЗАХ ОБЛУЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ МЕДИЦИНСКИХ РЕНТГЕНОРАДИОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ. ФОРМА no. 3-ДОЗ


(в ред. Постановлений Госкомстата РФ
от 23.05.2002 No. 124,
от 03.09.2002 No. 173)
--------------------------------------------------------¬
¦ ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ¦
+-------------------------------------------------------+
¦КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ ГАРАНТИРУЕТСЯ ПОЛУЧАТЕЛЕМ ИНФОРМАЦИИ¦
L--------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------¬
¦ Нарушение порядка представления статистической информации, ¦
¦ а равно представление недостоверной статистической информации ¦
¦ влечет ответственность, установленную статьей 13.19 Кодекса ¦
¦ Российской Федерации об административных правонарушениях ¦
¦ от 30.12.2001 No. 195-ФЗ, а также статьей 3 Закона Российской ¦
¦Федерации от 13.05.92 No. 2761-1 "Об ответственности за нарушение¦
¦порядка представления государственной статистической отчетности" ¦
L------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------¬
¦ СВЕДЕНИЯ О ДОЗАХ ОБЛУЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ ¦
¦ПРИ ПРОВЕДЕНИИ МЕДИЦИНСКИХ РЕНТГЕНОРАДИОЛОГИЧЕСКИХ¦
¦ ИССЛЕДОВАНИЙ ¦
¦ ЗА 20__ Г. ¦
L---------------------------------------------------
-----------------------------T-------¬ ----------------¬
¦ Представляют: ¦Сроки ¦ ¦Форма No. 3-ДОЗ¦
¦ ¦пред- ¦ L----------------
¦ ¦став- ¦
¦ ¦ления ¦ Утверждена
+----------------------------+-------+ Постановлением
¦Юридические лица, их ¦1 апре-¦ Госкомстата России
¦обособленные подразделения, ¦ля ¦ от 26 сентября 2000 г. No. 88
¦использующие источники иони-¦ ¦
¦зирующих излучений в меди- ¦ ¦ ----------¬
¦цинских целях: ¦ ¦ ¦ Годовая ¦
¦ - органу управления здра- ¦ ¦ L----------
¦воохранением субъекта Рос- ¦ ¦
¦сийской Федерации; ¦ ¦
¦ - Федеральному управлению ¦ ¦
¦"Медбиоэкстрем" (по принад- ¦ ¦
¦лежности) ¦ ¦
¦Органы управления здравоох- ¦1 мая ¦
¦ранением субъектов Российс- ¦ ¦
¦кой Федерации: ¦ ¦
¦ - центру госсанэпиднадзора¦ ¦
¦субъекта Российской Федера- ¦ ¦
¦ции ¦ ¦
¦Центры госсанэпиднадзора ¦1 июня ¦
¦субъектов Российской Федера-¦ ¦
¦ции, ФУ "Медбиоэкстрем": ¦ ¦
¦ - Федеральному радиологи- ¦ ¦
¦ческому центру при Санкт- ¦ ¦
¦Петербургском НИИ радиацион-¦ ¦
¦ной гигиены (197101, ¦ ¦
¦г. Санкт-Петербург, ¦ ¦
¦ул. Мира, 8) ¦ ¦
¦Федеральный радиологический ¦1 июля ¦
¦центр при Санкт-Петербург- ¦ ¦
¦ском НИИ радиационной гигие-¦ ¦
¦ны: ¦ ¦
¦ - Российскому государст- ¦ ¦
¦венному медико-дозиметри- ¦ ¦
¦ческому регистру (249020, ¦ ¦
¦г. Обнинск, Калужская обл., ¦ ¦
¦ул. Королева, 4) ¦ ¦
¦Российский государственный ¦1 ав- ¦
¦медико-дозиметрический ¦густа ¦
¦регистр: ¦ ¦
¦ - Минздраву России ¦ ¦
L----------------------------+--------
-----------------------------------------------------------------------¬
¦Наименование отчитывающейся организации ______________________________¦
+----------------------------------------------------------------------+
¦Почтовый адрес _______________________________________________________¦
+-------T--------------------------------------------------------------+
¦ Код ¦ Код (проставляет отчитывающаяся организация) ¦
¦ формы +--------T--------T-----T-----T------------T---------T-------T-+
¦ по ¦отчиты- ¦вида ¦отра-¦тер- ¦министерства¦организа-¦формы ¦ ¦
¦ ОКУД ¦вающейся¦дея- ¦сли ¦рито-¦(ведомства),¦ционно- ¦соб- ¦ ¦
¦ ¦органи- ¦тель- ¦по ¦рии ¦ органа ¦правовой ¦ствен- ¦ ¦
¦ ¦зации ¦ности ¦ОКОНХ¦по ¦ управления ¦формы ¦ности ¦ ¦
¦ ¦по ОКПО ¦по ОКВЭД¦ ¦ОКАТО¦ по ОКОГУ ¦по ОКОПФ ¦по ОКФС¦ ¦
+-------+--------+--------+-----+-----+------------+---------+-------+-+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦9¦
+-------+--------+--------+-----+-----+------------+---------+-------+-+
¦0609311¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-------+--------+--------+-----+-----+------------+---------+-------+--
Код по ОКЕИ: человек - 792
-----------------------------T-------T-----------------------T-------¬
¦Количество человек, ¦ ¦Количество человек, ¦ ¦
¦проживающих на обслуживаемой¦ ¦прошедших (получивших) ¦ ¦
¦территории ¦ ¦рентгенорадиологические¦ ¦
¦ ¦ ¦процедуры ¦ ¦
L----------------------------+-------+-----------------------+--------
1. Рассчитанные дозы облучения пациентов
(1000)
Код по ОКЕИ: единица - 642
--------------T-----T--------T------------------------------------T------------------------------------T------¬
¦ ¦No. ¦Количес-¦ Количество процедур по видам ¦ Дозы облучения пациентов за год, ¦Эффек-¦
¦ ¦стро-¦тво рен-¦ ¦полученные от каждого вида процедур ¦тивная¦
¦ ¦ки ¦тгеноло-+-----T-----T-----T------T------T----+-----T-----T-----T------T------T----+доза ¦
¦ ¦ ¦гических¦флюо-¦рент-¦рент-¦компь-¦радио-¦про-¦флюо-¦рент-¦рент-¦компь-¦радио-¦про-¦(рас- ¦
¦ ¦ ¦исследо-¦ро- ¦гено-¦гено-¦ютер- ¦нук- ¦чие ¦ро- ¦гено-¦гено-¦ютер- ¦нук- ¦чие ¦чет- ¦
¦ ¦ ¦ваний ¦грам-¦грам-¦ско- ¦ная ¦лидные¦ ¦грам-¦грам-¦ско- ¦ная ¦лидные¦ ¦ная), ¦
¦ ¦ ¦ ¦мы ¦мы ¦пии ¦томо- ¦иссле-¦ ¦мы ¦мы ¦пии ¦томо- ¦иссле-¦ ¦мЗв ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦графия¦дова- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦графия¦дова- ¦ ¦(сумма¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ния ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ния ¦ ¦граф с¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦10 по ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦15) ¦
+-------------+-----+--------+-----+-----+-----+------+------+----+-----+-----+-----+------+------+----+------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ 13 ¦ 14 ¦ 15 ¦ 16 ¦
+-------------+-----+--------+-----+-----+-----+------+------+----+-----+-----+-----+------+------+----+------+
¦Органы груд- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ной клетки ¦ 1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+-----+--------+-----+-----+-----+------+------+----+-----+-----+-----+------+------+----+------+
¦Опорно- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦двигательная ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦система ¦ 2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+-----+--------+-----+-----+-----+------+------+----+-----+-----+-----+------+------+----+------+
¦Желудочно- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦кишечный ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦тракт ¦ 3 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+-----+--------+-----+-----+-----+------+------+----+-----+-----+-----+------+------+----+------+
¦Голова ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦(череп) ¦ 4 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+-----+--------+-----+-----+-----+------+------+----+-----+-----+-----+------+------+----+------+
¦Челюстно- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦лицевая ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦область ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦(включая ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦стоматологию)¦ 5 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+-----+--------+-----+-----+-----+------+------+----+-----+-----+-----+------+------+----+------+
¦Мочеполовая ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦система ¦ 6 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+-----+--------+-----+-----+-----+------+------+----+-----+-----+-----+------+------+----+------+
¦Прочие ¦ 7 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+-----+--------+-----+-----+-----+------+------+----+-----+-----+-----+------+------+----+------+
¦Всего ¦ 8 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-------------+-----+--------+-----+-----+-----+------+------+----+-----+-----+-----+------+------+----+-------
2. Измеренные дозы облучения пациентов
(2000)
Код по ОКЕИ: единица - 642
--------------T-----T--------T------------------------------------T------------------------------------T------¬
¦ ¦No. ¦Количес-¦ Количество процедур по видам ¦ Дозы облучения пациентов за год, ¦Эффек-¦
¦ ¦стро-¦тво рен-¦ ¦полученные от каждого вида процедур ¦тивная¦
¦ ¦ки ¦тгеноло-+-----T-----T-----T------T------T----+-----T-----T-----T------T------T----+доза ¦
¦ ¦ ¦гических¦флюо-¦рент-¦рент-¦компь-¦радио-¦про-¦флюо-¦рент-¦рент-¦компь-¦радио-¦про-¦(рас- ¦
¦ ¦ ¦исследо-¦ро- ¦гено-¦гено-¦ютер- ¦нук- ¦чие ¦ро- ¦гено-¦гено-¦ютер- ¦нук- ¦чие ¦чет- ¦
¦ ¦ ¦ваний ¦грам-¦грам-¦ско- ¦ная ¦лидные¦ ¦грам-¦грам-¦ско- ¦ная ¦лидные¦ ¦ная), ¦
¦ ¦ ¦ ¦мы ¦мы ¦пии ¦томо- ¦иссле-¦ ¦мы ¦мы ¦пии ¦томо- ¦иссле-¦ ¦мЗв ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦графия¦дова- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦графия¦дова- ¦ ¦(сумма¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ния ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ния ¦ ¦граф с¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦10 по ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦15) ¦
+-------------+-----+--------+-----+-----+-----+------+------+----+-----+-----+-----+------+------+----+------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ 13 ¦ 14 ¦ 15 ¦ 16 ¦
+-------------+-----+--------+-----+-----+-----+------+------+----+-----+-----+-----+------+------+----+------+
¦Органы груд- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ной клетки ¦ 1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+-----+--------+-----+-----+-----+------+------+----+-----+-----+-----+------+------+----+------+
¦Опорно- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦двигательная ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦система ¦ 2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+-----+--------+-----+-----+-----+------+------+----+-----+-----+-----+------+------+----+------+
¦Желудочно- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦кишечный ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦тракт ¦ 3 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+-----+--------+-----+-----+-----+------+------+----+-----+-----+-----+------+------+----+------+
¦Голова ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦(череп) ¦ 4 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+-----+--------+-----+-----+-----+------+------+----+-----+-----+-----+------+------+----+------+
¦Челюстно- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦лицевая ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦область ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦(включая ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦стоматологию)¦ 5 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+-----+--------+-----+-----+-----+------+------+----+-----+-----+-----+------+------+----+------+
¦Мочеполовая ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦система ¦ 6 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+-----+--------+-----+-----+-----+------+------+----+-----+-----+-----+------+------+----+------+
¦Прочие ¦ 7 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+-----+--------+-----+-----+-----+------+------+----+-----+-----+-----+------+------+----+------+
¦Всего ¦ 8 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-------------+-----+--------+-----+-----+-----+------+------+----+-----+-----+-----+------+------+----+-------
Руководитель
организации ______________________ ______________________
(Ф.И.О.) (подпись)
Должностное лицо,
ответственное за
составление формы ________________ _______________ ____________
(должность) (Ф.И.О.) (подпись)
__________________ "___"__________ 20__ год
(номер контактного (дата составления
телефона) документа)
КРАТКИЕ УКАЗАНИЯ ПО ЗАПОЛНЕНИЮ ФОРМЫ No. 3-ДОЗ
Форма заполняется юридическими лицами, их обособленными подразделениями, использующими источники ионизирующих излучений в медицинских целях.
Отчеты составляются ежегодно и представляются и органы управления здравоохранением субъектов Российской Федерации и в ФУ "Медбиоэкстрем" (по принадлежности), которые обобщают данные, заполняют форму No. 3-ДОЗ по субъекту Российской Федерации и направляют ее в Федеральный радиологический центр при Санкт-Петербургском НИИ радиационной гигиены.
Федеральный радиологический центр при Санкт-Петербургском НИИ радиационной гигиены обобщает материалы в целом по Российской Федерации и направляет сводную форму No. 3-ДОЗ в Российский государственный медико-дозиметрический регистр (РГМДР). РГМДР после обработки данных направляет полученные результаты в Минздрав России.
В адресной части формы указывается полное наименование отчитывающейся организации.
По строке "Почтовый адрес" указывается почтовый индекс и полный адрес отчитывающейся организации.
Кодовая зона заполняется в соответствии с общероссийскими классификаторами.
Таблицы 1000 и 2000 формы аналогичны и содержат одинаковые строки и графы. Таблица 1000 заполняется по итогам расчетных методов определения дозы облучения пациента, проводимых по официально утвержденным методикам, таблица 2000 - по результатам прямо показывающей дозиметрической аппаратуры, которой оснащен конкретный рентгеновский аппарат.
Если в организации используются оба метода, то результаты не должны дублироваться, а вносятся только в одну из таблиц.
Если у организации отсутствует прямо показывающая дозиметрическая аппаратура, то в таблице 2000 ставится прочерк, а графа "Всего" заполняется словами "данные отсутствуют".
Заполнение таблиц начинается с графы 3 - где указывается количество рентгенологических исследований (без радионуклидных).
В графах с 4 по 9 указывается количество процедур по видам, одновременно разделенное по обследуемым органам (указанным в строках графы 1). Результат вносится в ячейку таблицы, расположенную на пересечении соответствующей графы (вида процедур) и соответствующей строки (исследуемого органа).
При этом считается, что одно исследование может включать несколько процедур: например, исследование органов грудной клетки может включать ренгеноскопическую процедуру и несколько ренгенографических процедур (т.е. снимков). Условно принимается, что 1 снимок = 1 процедуре, следовательно, одно томографическое исследование - это несколько процедур. Поэтому в отчете количество исследований может быть или меньше, или равно количеству процедур.
Графы с 10 по 15 аналогично заполняются данными по дозам облучения обслуживаемого населения.
В графе 16 суммированием данных графе 10 по 15 получается эффективная доза облучения населения по определенней группе органов.
Строка "Всего" заполняется суммированием данных по каждой графе - т.е. общему количеству проведенных исследований, процедур и сумме доз облучения населения от каждого из видов процедур.
На пересечении графы 16 и строки 8 "Всего" получается эффективная доза облучения населения при проведении медицинских рентгенорадиологических процедур.

СВЕДЕНИЯ О ДОЗАХ ОБЛУЧЕНИЯ ЛИЦ ИЗ ПЕРСОНАЛА В УСЛОВИЯХ НОРМАЛЬНОЙ ЭКСПЛУАТАЦИИ ТЕХНОГЕННЫХ ИСТОЧНИКОВ ИОНИЗИРУЮЩИХ ИЗЛУЧЕНИЙ. ФОРМА no. 1-ДОЗ  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также