СВЕДЕНИЯ О ДОЗАХ ОБЛУЧЕНИЯ ЛИЦ ИЗ ПЕРСОНАЛА В УСЛОВИЯХ НОРМАЛЬНОЙ ЭКСПЛУАТАЦИИ ТЕХНОГЕННЫХ ИСТОЧНИКОВ ИОНИЗИРУЮЩИХ ИЗЛУЧЕНИЙ. ФОРМА no. 1-ДОЗ



--------------------------------------------------------¬
¦ ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ¦
L--------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------¬
¦КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ ГАРАНТИРУЕТСЯ ПОЛУЧАТЕЛЕМ ИНФОРМАЦИИ¦
L--------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------¬
¦ Нарушение порядка представления статистической информации, ¦
¦ а равно представление недостоверной статистической информации ¦
¦ влечет ответственность, установленную статьей 13.19 Кодекса ¦
¦ Российской Федерации об административных правонарушениях ¦
¦ от 30.12.2001 N 195-ФЗ, а также статьей 3 Закона Российской ¦
¦Федерации от 13.05.92 N 2761-1 "Об ответственности за нарушение ¦
¦порядка представления государственной статистической отчетности"¦
L-----------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------¬
¦ СВЕДЕНИЯ О ДОЗАХ ОБЛУЧЕНИЯ ЛИЦ ИЗ ПЕРСОНАЛА ¦
¦В УСЛОВИЯХ НОРМАЛЬНОЙ ЭКСПЛУАТАЦИИ ТЕХНОГЕННЫХ¦
¦ ИСТОЧНИКОВ ИОНИЗИРУЮЩИХ ИЗЛУЧЕНИЙ ¦
¦ за 20__ Г. ¦
L-----------------------------------------------
-------------------------T-------------¬ ---------------¬
¦ Представляют: ¦ Сроки ¦ ¦Форма N 1-ДОЗ ¦
¦ ¦представления¦ L---------------
+------------------------+-------------+
¦организации (предприя- ¦1 апреля пос-¦ Утверждена
¦тия, учреждения), ис- ¦ле отчетного ¦ Постановлением Росстата
¦пользующие источники ио-¦периода ¦ от 18.11.2005 N 84
¦низирующих излучений: ¦ ¦
¦ - ФГУЗ "Центр гигиены и¦ ¦ ---------¬
¦эпидемиологии" в субъек-¦ ¦ ¦Годовая ¦
¦те Российской Федерации ¦ ¦ L---------
¦или территориальному ор-¦ ¦
¦гану и подведомственной ¦ ¦
¦организации Федерального¦ ¦
¦медико-биологического ¦ ¦
¦агентства (по принадлеж-¦ ¦
¦ности) ¦ ¦
¦ФГУЗ "Центр гигиены и ¦10 апреля ¦
¦эпидемиологии" в субъек-¦после отчет- ¦
¦те Российской Федерации:¦ного периода ¦
¦ - территориальному уп- ¦ ¦
¦равлению Роспотребнадзо-¦ ¦
¦ра по субъекту Российс- ¦ ¦
¦кой Федерации ¦ ¦
¦территориальные управле-¦ ¦
¦ния Роспотребнадзора по ¦ ¦
¦субъектам Российской Фе-¦ ¦
¦дерации: ¦ ¦
¦ - ФГУЗ ФЦГиЭ Роспотреб-¦1 мая после ¦
¦надзора ¦отчетного пе-¦
¦ ¦риода ¦
¦территориальные органы и¦1 мая после ¦
¦подведомственные органи-¦отчетного ¦
¦зации Федерального меди-¦периода ¦
¦ко-биологического агент-¦ ¦
¦ства: ¦ ¦
¦ - ГНЦ - Институт биофи-¦ ¦
¦зики ¦ ¦
¦ФГУЗ ФЦГиЭ Роспотребнад-¦ ¦
¦зора, ГНЦ - Институт би-¦ ¦
¦офизики: ¦ ¦
¦ - Роспотребнадзору ¦1 июня после ¦
¦ ¦отчетного ¦
¦ ¦периода ¦
L------------------------+--------------
-----------------------------------------------------------------¬
¦Наименование отчитывающейся организации ________________________¦
+----------------------------------------------------------------+
¦Почтовый адрес _________________________________________________¦
+---------T------------------------------------------------------+
¦Код формы¦ Код ¦
¦ по ОКУД +--------------T-------------T----------T-------T------+
¦ ¦отчитывающейся¦вида деятель-¦территории¦ ¦ ¦
¦ ¦организации по¦ности по ¦ по ОКАТО ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ОКПО ¦ОКВЭД ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+--------------+-------------+----------+-------+------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦
+---------+--------------+-------------+----------+-------+------+
¦0609309 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---------+--------------+-------------+----------+-------+-------
Код по ОКЕИ: доза - 639
----T----------------------------------------T------------------------------------¬
¦ N ¦ Сведения о персонале ¦ Сведения об облучении ¦
¦п/п+----------------------------------------+----------------------T-------------+
¦ ¦ Идентификаторы ¦Эффективная доза, мЗв ¦Эквивалентная¦
¦ ¦ ¦ ¦ доза, мЗв ¦
¦ +-------------------T--------------------+----T--------T--------+------T------+
¦ ¦ Цифровые ¦ Прочие ¦Вид ¦Доза от ¦Доза от ¦Часть ¦ Доза ¦
¦ +-----T----T--------+-------T------T-----+ ИИ ¦внешнего¦внутрен-¦ тела ¦ ¦
¦ ¦Стра-¦Дата¦Код про-¦Наиме- ¦Статус¦ пол ¦<4> ¦облуче- ¦него об-¦ <5> ¦ ¦
¦ ¦ховой¦рож-¦фессии ¦нование¦ <3> ¦ (м, ¦ ¦ния ¦лучения ¦ ¦ ¦
¦ ¦номер¦де- ¦<1> ¦профес-¦ ¦ ж) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ГПС ¦ния ¦ ¦сии ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦<2> ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-----+----+--------+-------+------+-----+----+--------+--------+------+------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦
+---+-----+----+--------+-------+------+-----+----+--------+--------+------+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-----+----+--------+-------+------+-----+----+--------+--------+------+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-----+----+--------+-------+------+-----+----+--------+--------+------+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-----+----+--------+-------+------+-----+----+--------+--------+------+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-----+----+--------+-------+------+-----+----+--------+--------+------+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-----+----+--------+-------+------+-----+----+--------+--------+------+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-----+----+--------+-------+------+-----+----+--------+--------+------+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-----+----+--------+-------+------+-----+----+--------+--------+------+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+-----+----+--------+-------+------+-----+----+--------+--------+------+-------
--------------------------------
<1>, <2> - соответственно код профессии и ее наименование
в соответствии с ОКПДТР "Общероссийский классификатор профессий
рабочих, должностей служащих и тарифных размеров" ОК 016-94
с изменениями.
<3> - статус работника: 1 - работал весь отчетный год;
2 - прикомандирован в отчетном году (дозы указываются за все
время прикомандирования), 3 - уволился (дозы указываются с начала
года до увольнения); 4 - вышел на пенсию; 5 - умер.
<4> - вид ионизирующего излучения (ИИ): 1 - рентгеновское,
2 - альфа-, 3 - бета, 4 - гамма-излучения, 5 - нейтронное, 6 -
другие, 7 - поступление радионуклидов в организм.
<5> - часть тела: 1 - хрусталик, 2 - кожа, 3 - кисти, стопы.
Руководитель
организации ______________________ ______________________
(Ф.И.О.) (подпись)
Должностное лицо,
ответственное за
составление формы ________________ _______________ ____________
(должность) (Ф.И.О.) (подпись)
__________________ "__" ___________ 20__ год
(номер контактного (дата составления
телефона) документа)

СВЕДЕНИЯ О ДОЗАХ ОБЛУЧЕНИЯ ЛИЦ ИЗ ПЕРСОНАЛА В УСЛОВИЯХ РАДИАЦИОННОЙ АВАРИИ ИЛИ ПЛАНИРУЕМОГО ПОВЫШЕННОГО ОБЛУЧЕНИЯ, А ТАКЖЕ ЛИЦ ИЗ НАСЕЛЕНИЯ, ПОДВЕРГШЕГОСЯ АВАРИЙНОМУ ОБЛУЧЕНИЮ. ФОРМА no. 2-ДОЗ  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также