СВЕДЕНИЯ О ДОЗАХ ОБЛУЧЕНИЯ ЛИЦ ИЗ ПЕРСОНАЛА В УСЛОВИЯХ РАДИАЦИОННОЙ АВАРИИ ИЛИ ПЛАНИРУЕМОГО ПОВЫШЕННОГО ОБЛУЧЕНИЯ, А ТАКЖЕ ЛИЦ ИЗ НАСЕЛЕНИЯ, ПОДВЕРГШЕГОСЯ АВАРИЙНОМУ ОБЛУЧЕНИЮ. ФОРМА no. 2-ДОЗ



--------------------------------------------------------¬
¦ ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ¦
L--------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------¬
¦КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ ГАРАНТИРУЕТСЯ ПОЛУЧАТЕЛЕМ ИНФОРМАЦИИ¦
L--------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------¬
¦ Нарушение порядка представления статистической информации, ¦
¦ а равно представление недостоверной статистической информации ¦
¦ влечет ответственность, установленную статьей 13.19 Кодекса ¦
¦ Российской Федерации об административных правонарушениях ¦
¦ от 30.12.2001 N 195-ФЗ, а также статьей 3 Закона Российской ¦
¦Федерации от 13.05.92 N 2761-1 "Об ответственности за нарушение ¦
¦порядка представления государственной статистической отчетности"¦
L-----------------------------------------------------------------
------------------------------------------------¬
¦ СВЕДЕНИЯ О ДОЗАХ ОБЛУЧЕНИЯ ЛИЦ ИЗ ПЕРСОНАЛА ¦
¦В УСЛОВИЯХ РАДИАЦИОННОЙ АВАРИИ ИЛИ ПЛАНИРУЕМОГО¦
¦ ПОВЫШЕННОГО ОБЛУЧЕНИЯ, А ТАКЖЕ ЛИЦ ¦
¦ ИЗ НАСЕЛЕНИЯ, ПОДВЕРГШЕГОСЯ ¦
¦ АВАРИЙНОМУ ОБЛУЧЕНИЮ ¦
¦ за 20__ год ¦
L------------------------------------------------
-------------------------T-------------¬ --------------¬
¦ Представляют: ¦ Сроки ¦ ¦Форма N 2-ДОЗ¦
¦ ¦представления¦ L--------------
+------------------------+-------------+
¦организации (предприя- ¦1 апреля пос-¦ Утверждена
¦тия, учреждения), ис- ¦ле отчетного ¦ Постановлением Росстата
¦пользующие источники ио-¦периода ¦ от 18.11.2005 N 84
¦низирующих излучений: ¦ ¦
¦ - ФГУЗ "Центр гигиены и¦ ¦ --------¬
¦эпидемиологии" в субъек-¦ ¦ ¦Годовая¦
¦те Российской Федерации ¦ ¦ L--------
¦или территориальному ор-¦ ¦
¦гану и подведомственной ¦ ¦
¦организации Федерального¦ ¦
¦медико-биологического ¦ ¦
¦агентства (по принадлеж-¦ ¦
¦ности) ¦ ¦
¦ФГУЗ "Центр гигиены и ¦10 апреля ¦
¦эпидемиологии" в субъек-¦после отчет- ¦
¦те Российской Федерации:¦ного периода ¦
¦ - территориальному уп- ¦ ¦
¦равлению Роспотребнадзо-¦ ¦
¦ра по субъекту Российс- ¦ ¦
¦кой Федерации ¦ ¦
¦территориальные управле-¦1 мая после ¦
¦ния Роспотребнадзора по ¦отчетного пе-¦
¦субъектам Российской Фе-¦риода ¦
¦дерации: ¦ ¦
¦ - ФГУЗ ФЦГиЭ Роспотреб-¦ ¦
¦надзора ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦территориальные органы и¦1 мая после ¦
¦подведомственные органи-¦отчетного ¦
¦зации Федерального меди-¦периода ¦
¦ко-биологического агент-¦ ¦
¦ства: ¦ ¦
¦ - ФНЦ - Институт биофи-¦ ¦
¦зики ¦ ¦
¦ФГУЗ ФЦГиЭ Роспотребнад-¦1 июня после ¦
¦зора или ГНЦ - Институт ¦отчетного ¦
¦биофизики: ¦периода ¦
¦ - Роспотребнадзору ¦ ¦
L------------------------+--------------
-----------------------------------------------------------------¬
¦Наименование отчитывающейся организации ________________________¦
+----------------------------------------------------------------+
¦Почтовый адрес _________________________________________________¦
+---------T------------------------------------------------------+
¦Код формы¦ Код ¦
¦ по ОКУД +--------------T-------------T----------T-------T------+
¦ ¦отчитывающейся¦вида деятель-¦территории¦ ¦ ¦
¦ ¦организации по¦ности по ¦ по ОКАТО ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ОКПО ¦ОКВЭД ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+--------------+-------------+----------+-------+------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦
+---------+--------------+-------------+----------+-------+------+
¦0609310 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---------+--------------+-------------+----------+-------+-------
Код по ОКЕИ: доза - 639
----T------------------------------T-------------------------------------¬
¦ N ¦ Сведения о персонале ¦ Сведения об облучении ¦
¦п/п+------------------------------+----------------T-------------T------+
¦ ¦ идентификаторы ¦ эффективная ¦эквивалентная¦группа¦
¦ ¦ ¦ доза, мЗв ¦ доза, мЗв ¦ <4> ¦
¦ +-------------------T----------+----T-----T-----+------T------+ ¦
¦ ¦ цифровые ¦ прочие ¦вид ¦доза ¦доза ¦часть ¦ доза ¦ ¦
¦ +---------T----T----+----------+ ИИ ¦от ¦от ¦ тела ¦ ¦ ¦
¦ ¦страховой¦дата¦ста-¦пол (м, ж)¦<2> ¦внеш-¦внут-¦ <3> ¦ ¦ ¦
¦ ¦номер ГПС¦рож-¦тус ¦ ¦ ¦него ¦рен- ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦(для де- ¦де- ¦<1> ¦ ¦ ¦облу-¦него ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦тей полис¦ния ¦ ¦ ¦ ¦чения¦облу-¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ОМС) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦чения¦ ¦ ¦ ¦
+---+---------+----+----+----------+----+-----+-----+------+------+------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦
+---+---------+----+----+----------+----+-----+-----+------+------+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---------+----+----+----------+----+-----+-----+------+------+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---------+----+----+----------+----+-----+-----+------+------+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---------+----+----+----------+----+-----+-----+------+------+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---------+----+----+----------+----+-----+-----+------+------+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---------+----+----+----------+----+-----+-----+------+------+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---------+----+----+----------+----+-----+-----+------+------+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---------+----+----+----------+----+-----+-----+------+------+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+---------+----+----+----------+----+-----+-----+------+------+-------
--------------------------------
<1> - статус работника: 1 - работал весь отчетный год,
2 - прикомандирован в отчетном году (дозы указываются за все время
прикомандирования), 3 - уволился (дозы указываются с начала года
до увольнения), 4 - вышел на пенсию, 5 - умер.
<2> - вид ионизирующего излучения (ИИ): 1 - рентгеновское,
2 - альфа, 3 - бета, 4 - гамма-излучения, 5 - нейтронное, 6 -
другие, 7 - поступление радионуклидов в организм.
<3> - часть тела: 1 - хрусталик, 2 - кожа, 3 - кисти, стопы.
<4> - группа: записывается код в соответствии
с рекомендациями по заполнению, состоящий из трех позиций (первая
- цифра от 1 до 4, вторая - буква А или П, третья - номер,
начиная с 1).
Руководитель
организации ______________________ ______________________
(Ф.И.О.) (подпись)
Должностное лицо,
ответственное за
составление формы ________________ _______________ ____________
(должность) (Ф.И.О.) (подпись)
__________________ "__" ___________ 20__ год
(номер контактного (дата составления
телефона) документа)

СВЕДЕНИЯ О ДОКУМЕНТООБОРОТЕ В ПОДРАЗДЕЛЕНИИ МИНИСТЕРСТВА  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также