СВЕДЕНИЯ О ДОМЕ РЕБЕНКА. ФОРМА no. 41


(в ред. Постановлений Госкомстата РФ
от 23.05.2002 No. 124,
от 03.09.2002 No. 173)
--------------------------------------------------------¬
¦ ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ¦
+-------------------------------------------------------+
¦КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ ГАРАНТИРУЕТСЯ ПОЛУЧАТЕЛЕМ ИНФОРМАЦИИ¦
L--------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------¬
¦ Нарушение порядка представления статистической информации, ¦
¦ а равно представление недостоверной статистической информации ¦
¦ влечет ответственность, установленную статьей 13.19 Кодекса ¦
¦ Российской Федерации об административных правонарушениях ¦
¦ от 30.12.2001 No. 195-ФЗ, а также статьей 3 Закона Российской ¦
¦Федерации от 13.05.92 No. 2761-1 "Об ответственности за нарушение¦
¦порядка представления государственной статистической отчетности" ¦
L------------------------------------------------------------------
---------------¬
¦ СВЕДЕНИЯ ¦
¦О ДОМЕ РЕБЕНКА¦
¦ ЗА ____ ГОД ¦
L---------------
------------------------------T-------------¬
¦ Представляют: ¦ Сроки ¦
¦ ¦представления¦ -------------¬
+-----------------------------+-------------+ ¦Форма No. 41¦
¦дома ребенка ¦5 января ¦ L-------------
¦ - центральной районной¦ ¦
¦ (городской) больнице¦ ¦ Утверждена
¦ (рай(гор)здравотделу) ¦ ¦ Постановлением
¦центральная районная¦в установлен-¦ Госкомстата России
¦(городская) больница (рай¦ные последним¦ от 29.06.99 No. 49
¦(гор) здравотдел) отчет¦сроки ¦
¦каждого подведомственного¦ ¦ --------¬
¦учреждения ¦ ¦ ¦Годовая¦
¦ - органу управления¦ ¦ L--------
¦ здравоохранением ¦ ¦
¦ республики, края, области,¦ ¦
¦ автономного округа, города¦ ¦
¦ федерального значения ¦ ¦
¦Органы управления¦в установлен-¦
¦здравоохранением республики,¦ные последним¦
¦края, области, автономного¦сроки ¦
¦округа, города федерального¦ ¦
¦значения: ¦ ¦
¦ - органу государственной¦ ¦
¦ статистики по месту,¦ ¦
¦ установленному ¦ ¦
¦ территориальным органом¦ ¦
¦ Госкомстата России в¦ ¦
¦ республике, крае, области,¦ ¦
¦ городе федерального¦ ¦
¦ значения; ¦ ¦
¦ - Минздраву России ¦ ¦
¦Минздрав России годовой отчет¦25 марта ¦
¦в целом по России и в разрезе¦ ¦
¦субъектов Российской¦ ¦
¦Федерации ¦ ¦
¦ - Госкомстату России ¦ ¦
L-----------------------------+--------------
---------------------------------------------------------------------¬
¦Наименование отчитывающейся организации ____________________________¦
+--------------------------------------------------------------------+
¦Почтовый адрес _____________________________________________________¦
+-------T------------------------------------------------------------+
¦ Код ¦ Код (проставляет отчитывающаяся организация) ¦
¦ формы +--------T------T-------T-------T---------T-------T-----T----+
¦по ОКУД¦отчиты- ¦вида ¦отрас- ¦терри- ¦министер-¦органи-¦формы¦ ¦
¦ ¦вающей- ¦дея- ¦ли по ¦тории ¦ства (ве-¦зацион-¦соб- ¦ ¦
¦ ¦ся ор- ¦тель- ¦ОКОНХ ¦по ¦домства),¦но- ¦ст- ¦ ¦
¦ ¦гани- ¦ности ¦ ¦ОКАТО ¦органа ¦право- ¦вен- ¦ ¦
¦ ¦зации ¦по ¦ ¦ ¦управле- ¦вой ¦ности¦ ¦
¦ ¦по ОКПО ¦ОКВЭД ¦ ¦ ¦ния по ¦формы ¦по ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ОКОГУ ¦по ¦ОКФС ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ОКОПФ ¦ ¦ ¦
+-------+--------+------+-------+-------+---------+-------+-----+----+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦
+-------+--------+------+-------+-------+---------+-------+-----+----+
¦0609361¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-------+--------+------+-------+-------+---------+-------+-----+-----
(2000) Учреждение имеет (подчеркнуть): веранды крытые,
аэросолярий, физиотерапевтический кабинет, кабинет ЛФК, бассейн,
изолятор, число коек в нем 1 __________, карантинное отделение, число
коек в нем 2 ____________ (недостающее вписать _____________),
спецгруппы есть, нет (подчеркнуть), в них детей 3 _______________.
1. ШТАТЫ УЧРЕЖДЕНИЯ
(2100) Код по ОКЕИ: человек - 792
-------------T------T-------T----------------------------------------¬
¦ Должность ¦ No. ¦Всего ¦ В том числе: ¦
¦ ¦строки¦на +------T--------T--------T-------T-------+
¦ ¦ ¦конец ¦врачи ¦средний ¦младший ¦прочий ¦из них ¦
¦ ¦ ¦отчет- ¦ ¦медпер- ¦медпер- ¦персо- ¦педаго-¦
¦ ¦ ¦ного ¦ ¦сонал ¦сонал ¦нал ¦гичес- ¦
¦ ¦ ¦года ¦ ¦ ¦ ¦всего ¦кий ¦
+------------+------+-------+------+--------+--------+-------+-------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦
+------------+------+-------+------+--------+--------+-------+-------+
¦Штатные ¦ 01 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+------+-------+------+--------+--------+-------+-------+
¦Занятые ¦ 02 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+------+-------+------+--------+--------+-------+-------+
¦Физические ¦ 03 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦лица ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦(основные ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦работники) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+------+-------+------+--------+--------+-------+-------+
¦из них: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦занятые ¦ 04 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦неполный ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦рабочий ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦день ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L------------+------+-------+------+--------+--------+-------+--------
(2110) Количество мест 1 ________, проведено дней всеми детьми 2
___________.
2. КОНТИНГЕНТЫ ДОМА РЕБЕНКА
(2120) Код по ОКЕИ: человек - 792
-------------T-----T----------------------T--------------------------------¬
¦Наименование¦No. ¦ За отчетный год ¦ Состоит на учете на конец ¦
¦показателей ¦стро-¦ ¦ отчетного года ¦
¦ ¦ки +-----T----T-----------+----T-------------------T-------+
¦ ¦ ¦пос- ¦вы- ¦ умерло ¦все-¦ в том числе в ¦детей- ¦
¦ ¦ ¦тупи-¦было¦ ¦го ¦ возрасте: ¦инвали-¦
¦ ¦ ¦ло ¦ +----T------+ +------T-----T------+дов (из¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦все-¦в том ¦ ¦9 - 12¦1 - 3¦3 года¦гр. 7) ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦го ¦числе ¦ ¦меся- ¦года ¦ и ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦в воз-¦ ¦цев ¦ (2 ¦старше¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦расте ¦ ¦(11 ¦года ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦до 1 ¦ ¦мес. ¦ 11 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦года ¦ ¦29 ¦мес. ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦дн.) ¦ 29 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦дн.) ¦ ¦ ¦
+------------+-----+-----+----+----+------+----+------+-----+------+-------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦
+------------+-----+-----+----+----+------+----+------+-----+------+-------+
¦Численность ¦ 01 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦детей ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+-----+-----+----+----+------+----+------+-----+------+-------+
¦ в том ¦ 02 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ x ¦
¦ числе ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ сироты и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ оставшие-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ся без ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ попечения¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ родителей¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L------------+-----+-----+----+----+------+----+------+-----+------+--------
(2130) Из числа поступивших детей поступило от родителей 1
_________.
(2140) Из строки выбывших детей (стр. 1): взято родителями 1
_________; взято для усыновления 2 ____________; переведено по
достижении предельного возраста в учреждения народного образования 3
___________; в учреждения социальной защиты населения 4 __________.
3. ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ ОСМОТРЫ ДЕТЕЙ
(2145) Код по ОКЕИ: человек - 792
-------------T------T------------------------------------------------¬
¦Наименование¦ No. ¦ При осмотрах выявлено детей ¦
¦ ¦строки+--------T---------T--------T--------------------+
¦ ¦ ¦с расст-¦с рахитом¦с ане- ¦отстающих в развитии¦
¦ ¦ ¦ройства-¦II- III ¦мией +--------T-----------+
¦ ¦ ¦ми пита-¦степени ¦ ¦физичес-¦психичес- ¦
¦ ¦ ¦ния ¦ ¦ ¦ком ¦ком ¦
+------------+------+--------+---------+--------+--------+-----------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦
+------------+------+--------+---------+--------+--------+-----------+
¦0 - 12 ¦ 01 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦месяцев ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+------+--------+---------+--------+--------+-----------+
¦1 - 3 года ¦ 02 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+------+--------+---------+--------+--------+-----------+
¦3 года и ¦ 03 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦старше ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L------------+------+--------+---------+--------+--------+------------
(2146) Число детей, взятых под диспансерное наблюдение в течение
года с диагнозом, установленным впервые в жизни 1 __________.
Число детей, отправленных на санаторное лечение 2 ________.
4. ЗАБОЛЕВАНИЯ ДЕТЕЙ
(2150) Код по ОКЕИ: единица - 642
-------------------------T----------T------T-----------T-------------¬
¦Наименование заболевания¦ Код по ¦ No. ¦Зарегистри-¦В том числе у¦
¦ ¦ МКБ-X ¦строки¦ровано за- ¦детей в воз- ¦
¦ ¦пересмотра¦ ¦болеваний ¦расте до ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦1 года <*> ¦
+------------------------+----------+------+-----------+-------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦
+------------------------+----------+------+-----------+-------------+
¦Всего заболеваний ¦A00 - T98 ¦ 1.0 ¦ ¦ ¦
+------------------------+----------+------+-----------+-------------+
¦ из них: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦некоторые инфекционные и¦A00 - B99 ¦ 2.0 ¦ ¦ ¦
¦паразитарные болезни ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+----------+------+-----------+-------------+
¦ в том числе: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ кишечные инфекции ¦A00 - A09 ¦ 2.1 ¦ ¦ ¦
+------------------------+----------+------+-----------+-------------+
¦болезни крови,¦D50 - D89 ¦ 3.0 ¦ ¦ ¦
¦кроветворных органов и¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦отдельные нарушения,¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦вовлекающие иммунный¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦механизм ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+----------+------+-----------+-------------+
¦болезни эндокринной¦E00 - E98 ¦ 4.0 ¦ ¦ ¦
¦системы, расстройства¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦питания и нарушения¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦обмена веществ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+----------+------+-----------+-------------+
¦болезни нервной системы ¦G00 - G99 ¦ 5.0 ¦ ¦ ¦
+------------------------+----------+------+-----------+-------------+
¦болезни глаза и его¦H00 - H59 ¦ 6.0 ¦ ¦ ¦
¦придаточного аппарата ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+----------+------+-----------+-------------+
¦болезни уха и¦H60 - H95 ¦ 7.0 ¦ ¦ ¦
¦сосцевидного отростка ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+----------+------+-----------+-------------+
¦болезни органов дыхания ¦J00 - J99 ¦ 8.0 ¦ ¦ ¦
+------------------------+----------+------+-----------+-------------+
¦ в том числе: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ острые распираторные¦J00 - J06,¦ 8.1 ¦ ¦ ¦
¦ инфекции верхних¦J10 - J18 ¦ ¦ ¦ ¦
¦ дыхательных путей,¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ грипп, пневмония ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+----------+------+-----------+-------------+
¦болезни органов¦K00 - K93 ¦ 9.0 ¦ ¦ ¦
¦пищеварения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+----------+------+-----------+-------------+
¦болезни мочеполовой¦N00 - N99 ¦10.0 ¦ ¦ ¦
¦системы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+----------+------+-----------+-------------+
¦отдельные состояния,¦P00 - P96 ¦11.0 ¦ ¦ ¦
¦возникающие в¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦перинатальном периоде ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+----------+------+-----------+-------------+
¦врожденные аномалии¦Q00 - Q99 ¦12.0 ¦ ¦ ¦
¦(пороки развития),¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦деформации и хромосомные¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦нарушения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+----------+------+-----------+-------------+
¦травмы, отравления и¦S00 - T98 ¦13.0 ¦ ¦ ¦
¦некоторые другие¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦последствия воздействия¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦внешних причин ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+----------+------+-----------+-------------+
¦прочие болезни ¦ ¦14.0 ¦ ¦ ¦
L------------------------+----------+------+-----------+--------------
--------------------------------
<*> До 11 месяцев 29 дней включительно.
Руководитель
организации ____________________ _____________
(Ф.И.О.) (подпись)
Должностное лицо,
ответственное за
составление формы ___________________ __________________ _________
(должность) (Ф.И.О.) (подпись)
__________________ "___"________ 19__ год
(номер контактного (дата составления
телефона) документа)

СВЕДЕНИЯ О ДОПОЛНИТЕЛЬНОМ ПРОФЕССИОНАЛЬНОМ ОБРАЗОВАНИИ СПЕЦИАЛИСТОВ. ФОРМА no. 1-ПК  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также