СВЕДЕНИЯ О ЗАДОЛЖЕННОСТИ ПО МЕЖТЕРРИТОРИАЛЬНЫМ РАСЧЕТАМ ЗА ОКАЗАННУЮ ГРАЖДАНАМ МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ В РАМКАХ ПРОГРАММЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ. ФОРМА no. 2-РАСЧЕТЫ


Приложение 9
к Приказу ФОМС
от 23 марта 2005 г. N 30
СВЕДЕНИЯ
О ЗАДОЛЖЕННОСТИ ПО МЕЖТЕРРИТОРИАЛЬНЫМ РАСЧЕТАМ
ЗА ОКАЗАННУЮ ГРАЖДАНАМ МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ В РАМКАХ
ПРОГРАММЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
по состоянию на 1-е ___________ 200_ г.
----------------T--------------------¬ ------------------¬
¦ Представляют: ¦Сроки представления ¦ ¦Форма N 2-расчеты¦
+---------------+--------------------+ L------------------
¦Территориальные¦не позднее 30 дней ¦
¦фонды ОМС: ¦после отчетного ¦ Утверждена
¦- Федеральному ¦периода ¦ Приказом ФОМС
¦фонду ОМС ¦за год - 1 марта ¦ от 23 марта 2005 г. N 30
¦ ¦после отчетного года¦
L---------------+--------------------- ------------¬
¦Квартальная¦
L------------
Наименование отчитывающейся организации ______________________
Почтовый адрес _______________________________________________
Раздел I. Дебиторская задолженность
(рублей)
-------------------------T-----T----------------T----------------¬
¦ Субъект Федерации ¦N ¦ Дебиторская ¦ Дебиторская ¦
¦ ¦стро-¦ задолженность ¦задолженность на¦
¦ ¦ки ¦ на начало ¦ конец отчетного¦
¦ ¦ ¦ отчетного года ¦ периода ¦
¦ ¦ +----T-----------+----T-----------+
¦ ¦ ¦все-¦в том числе¦все-¦в том числе¦
¦ ¦ ¦го ¦со сроком ¦го ¦со сроком ¦
¦ ¦ ¦ ¦возникнове-¦ ¦возникнове-¦
¦ ¦ ¦ ¦ния свыше ¦ ¦ния свыше ¦
¦ ¦ ¦ ¦30 дней ¦ ¦30 дней ¦
+------------------------+-----+----+-----------+----+-----------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦
+------------------------+-----+----+-----------+----+-----------+
¦Центральный федеральный ¦01 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦округ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+-----+----+-----------+----+-----------+
¦Белгородская область ¦02 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+-----+----+-----------+----+-----------+
¦Брянская область ¦03 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+-----+----+-----------+----+-----------+
¦Владимирская область ¦04 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+-----+----+-----------+----+-----------+
¦и далее по субъектам ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Федерации ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+-----+----+-----------+----+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+-----+----+-----------+----+-----------+
¦Байконур ¦97 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+-----+----+-----------+----+-----------+
¦Итого по территории ¦98 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L------------------------+-----+----+-----------+----+------------
Раздел II. Кредиторская задолженность
(рублей)
-------------------------T-----T----------------T----------------¬
¦ Субъект Федерации ¦N ¦ Кредиторская ¦ Кредиторская ¦
¦ ¦стро-¦ задолженность ¦задолженность на¦
¦ ¦ки ¦ на начало ¦ конец отчетного¦
¦ ¦ ¦ отчетного года ¦ периода ¦
¦ ¦ +----T-----------+----T-----------+
¦ ¦ ¦все-¦в том числе¦все-¦в том числе¦
¦ ¦ ¦го ¦со сроком ¦го ¦со сроком ¦
¦ ¦ ¦ ¦возникнове-¦ ¦возникнове-¦
¦ ¦ ¦ ¦ния свыше ¦ ¦ния свыше ¦
¦ ¦ ¦ ¦30 дней ¦ ¦30 дней ¦
+------------------------+-----+----+-----------+----+-----------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦
+------------------------+-----+----+-----------+----+-----------+
¦Центральный федеральный ¦01 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦округ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+-----+----+-----------+----+-----------+
¦Белгородская область ¦02 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+-----+----+-----------+----+-----------+
¦Брянская область ¦03 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+-----+----+-----------+----+-----------+
¦Владимирская область ¦04 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+-----+----+-----------+----+-----------+
¦и далее по субъектам ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Федерации ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+-----+----+-----------+----+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+-----+----+-----------+----+-----------+
¦Байконур ¦97 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+-----+----+-----------+----+-----------+
¦Итого по территории ¦98 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L------------------------+-----+----+-----------+----+------------
Руководитель организации ______________ _______________
(Ф.И.О.) (подпись)
Главный бухгалтер ______________ _______________
(Ф.И.О.) (подпись)
Должностное лицо,
ответственное за
составление формы _____________ ____________ ______________
(должность) (Ф.И.О.) (подпись)
__________________ "__" ____________ 200_ года
(номер контактного (дата составления
телефона) документа)

СВЕДЕНИЯ О ЗАКЛЮЧЕНИИ ДОГОВОРА НА ПРОВЕДЕНИЕ ЕЖЕГОДНОЙ АУДИТОРСКОЙ ПРОВЕРКИ КРЕДИТНОЙ ОРГАНИЗАЦИИ, БАНКОВСКОЙ (КОНСОЛИДИРОВАННОЙ) ГРУППЫ. ФОРМА no. 0409024  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также