СВЕДЕНИЯ О КОНТИНГЕНТАХ БОЛЬНЫХ ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ. ФОРМА no. 61



--------------------------------------------------------¬
¦ ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ¦
L--------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------¬
¦КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ ГАРАНТИРУЕТСЯ ПОЛУЧАТЕЛЕМ ИНФОРМАЦИИ¦
L--------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------¬
¦ Нарушение порядка представления статистической информации, ¦
¦ а равно представление недостоверной статистической информации ¦
¦ влечет ответственность, установленную статьей 13.19 Кодекса ¦
¦ Российской Федерации об административных правонарушениях ¦
¦ от 30.12.2001 N 195-ФЗ, а также статьей 3 Закона Российской ¦
¦Федерации от 13.05.92 N 2761-1 "Об ответственности за нарушение ¦
¦порядка представления государственной статистической отчетности"¦
L-----------------------------------------------------------------
-------------------------------------¬
¦ СВЕДЕНИЯ ¦
¦О КОНТИНГЕНТАХ БОЛЬНЫХ ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ¦
¦ ЗА 20__ г. ¦
L-------------------------------------
------------------------------T-------------¬
¦ Представляют: ¦ Сроки ¦
¦ ¦представления¦ -----------¬
+-----------------------------+-------------+ ¦Форма N 61¦
¦амбулаторно-поликлинические ¦ 10 января ¦ L-----------
¦учреждения (подразделения) ¦ ¦
¦всех профилей: ¦ ¦ Утверждена
¦ - центральной районной¦ ¦ Постановлением
¦ больнице, органу¦ ¦ Росстата
¦ местного самоуправления ¦ ¦ от 11.11.2005 N 80
¦центральная районная¦ 20 января ¦
¦больница, орган местного¦ ¦ --------¬
¦самоуправления отчет каждого¦ ¦ ¦Годовая¦
¦подведомственного учреждения:¦ ¦ L--------
¦ - центру по профилактике и¦ ¦
¦ борьбе со СПИДом в¦ ¦
¦ субъекте Российской¦ ¦
¦ Федерации ¦ ¦
¦центр по профилактике и¦ 1 февраля ¦
¦борьбе со СПИДом в субъекте¦ ¦
¦Российской Федерации: ¦ ¦
¦ - органу управления¦ ¦
¦ здравоохранением ¦ ¦
¦ субъекта Российской¦ ¦
¦ Федерации ¦ ¦
¦орган управления¦в установлен-¦
¦здравоохранением субъекта¦ные Минздрав-¦
¦Российской Федерации: ¦соцразвития ¦
¦ - Минздравсоцразвития ¦России сроки ¦
¦ России; ¦ ¦
¦ - территориальному органу¦ до 15 марта ¦
¦ Росстата в субъекте¦ ¦
¦ Российской Федерации по¦ ¦
¦ установленному им адресу¦ ¦
¦Минздравсоцразвития России¦ 25 марта ¦
¦сводный отчет в целом по¦ ¦
¦России и в разрезе субъектов¦ ¦
¦Российской Федерации: ¦ ¦
¦ - Росстату ¦ ¦
L-----------------------------+--------------
-----------------------------------------------------------------¬
¦Наименование отчитывающейся организации ________________________¦
+----------------------------------------------------------------+
¦Почтовый адрес _________________________________________________¦
+-------T--------------------------------------------------------+
¦ Код ¦ Код ¦
¦ формы +-------T-----T------T---------T-------------------------+
¦по ОКУД¦отчиты-¦вида ¦терри-¦министер-¦ ¦
¦ ¦вающей-¦дея- ¦тории ¦ства (ве-¦ ¦
¦ ¦ся ор- ¦тель-¦по ¦домства),¦ ¦
¦ ¦гани- ¦ности¦ОКАТО ¦органа ¦ ¦
¦ ¦зации ¦по ¦ ¦управле- ¦ ¦
¦ ¦по ОКПО¦ОКВЭД¦ ¦ния по ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ОКОГУ ¦ ¦
+-------+-------+-----+------+---------+-------------------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦
+-------+-------+-----+------+---------+-------------------------+
¦0609382¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-------+-------+-----+------+---------+--------------------------
1. КОНТИНГЕНТЫ БОЛЬНЫХ, СОСТОЯЩИЕ ПОД НАБЛЮДЕНИЕМ
ДАННОГО ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО УЧРЕЖДЕНИЯ
(1000) Код по ОКЕИ: человек - 792
------------T-----T------------------T------------------T------------------¬
¦Клиническая¦N ¦ Зарегистрировано ¦В том числе с ¦Состоит под дис- ¦
¦ стадия ¦стро-¦ больных с данным ¦диагнозом, уста- ¦пансерным наблю- ¦
¦заболевания¦ки ¦ заболеванием ¦новленным впервые ¦дением на конец ¦
¦ ¦ ¦ ¦в жизни ¦отчетного года ¦
¦ ¦ +----T-------------+----T-------------+----T-------------+
¦ ¦ ¦все-¦из них детей ¦все-¦из них детей ¦все-¦из них детей ¦
¦ ¦ ¦го ¦ в возрасте: ¦го ¦ в возрасте: ¦го ¦ в возрасте: ¦
¦ ¦ ¦ +-----T-------+ +-----T-------+ +-----T-------+
¦ ¦ ¦ ¦ 0 - ¦15 - 17¦ ¦ 0 - ¦15 - 17¦ ¦ 0 - ¦15 - 17¦
¦ ¦ ¦ ¦ 14 ¦ лет ¦ ¦ 14 ¦ лет ¦ ¦ 14 ¦ лет ¦
¦ ¦ ¦ ¦ лет ¦ ¦ ¦ лет ¦ ¦ ¦ лет ¦ ¦
+-----------+-----+----+-----+-------+----+-----+-------+----+-----+-------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦
+-----------+-----+----+-----+-------+----+-----+-------+----+-----+-------+
¦Первичных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦проявлений ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ в том ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ числе: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ 2А ¦ 01 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+-----+----+-----+-------+----+-----+-------+----+-----+-------+
¦ 2Б ¦ 02 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+-----+----+-----+-------+----+-----+-------+----+-----+-------+
¦ 2В ¦ 03 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+-----+----+-----+-------+----+-----+-------+----+-----+-------+
¦Субклини- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ческая - 3 ¦ 04 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+-----+----+-----+-------+----+-----+-------+----+-----+-------+
¦Вторичных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦проявлений ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ в том ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ числе: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ 4А ¦ 05 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+-----+----+-----+-------+----+-----+-------+----+-----+-------+
¦ 4Б ¦ 06 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+-----+----+-----+-------+----+-----+-------+----+-----+-------+
¦ 4В ¦ 07 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+-----+----+-----+-------+----+-----+-------+----+-----+-------+
¦Терминаль- ¦ 08 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ная - 5 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+-----+----+-----+-------+----+-----+-------+----+-----+-------+
¦Стадия не ¦ 09 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦установлена¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+-----+----+-----+-------+----+-----+-------+----+-----+-------+
¦Всего ¦ 10 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦(сумма ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦стр. с 1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦по 9) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+-----+----+-----+-------+----+-----+-------+----+-----+-------+
¦ из них ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ мужчин ¦ 11 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+-----+----+-----+-------+----+-----+-------+----+-----+-------+
¦ из обще-¦ 12 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ го числа¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ больных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ - город-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ских жи-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ телей ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-----------+-----+----+-----+-------+----+-----+-------+----+-----+--------
(1001) Всего зарегистрировано лиц, в крови которых при
исследовании методом иммунного блотинга выявлены
антитела к ВИЧ (код МКБ-10: Z21, B20 - B24)
___________ 1, в том числе дети (0 - 14 лет) _______ 2,
дети (15 - 17 лет) _________ 3.
Из общего числа зарегистрированных - с диагнозом,
установленным впервые в жизни в отчетном году, ________
4, в том числе дети (0 - 14 лет) _____ 5, дети (15 - 17
лет) ______ 6. Из числа впервые выявленных (п. 4)
выявлено посмертно - _________ 7, из них дети (0 - 14
лет) __________ 8, дети (15 - 17 лет) ________ 9.
Из строки 1001, п. 1 - лиц БОМЖ _______ 10, из других
ведомств _______ 11, из них в УИН _______ 12, из других
субъектов РФ ________ 13, иностранных граждан - 14.
Из строки 1001, п. 4 - лиц БОМЖ ________ 15, из других
ведомств _________ 16, из них в УИН _______ 17, из
других субъектов РФ - 18, иностранных граждан - 19.
2. ВТОРИЧНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ У БОЛЬНЫХ ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ
(1002) Код по ОКЕИ: человек - 792
----------------------T-----T------------T-------------------------------------------¬
¦ Наименование ¦N ¦ Шифр по ¦ Зарегистрировано вторичных заболеваний у ¦
¦ заболевания ¦стро-¦ МКБ-Х ¦ больных ВИЧ-инфекцией (т. 1000 стр. 10) ¦
¦ ¦ки ¦ +-----------------------T-------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ Всего заболеваний у ¦Всего заболеваний у¦
¦ ¦ ¦ ¦ лиц, состоящих на ¦ лиц, впервые ¦
¦ ¦ ¦ ¦ учете в отчетном году ¦ выявленных в ¦
¦ ¦ ¦ ¦ (гр. 3 - 5) ¦ отчетном году ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ (гр. 6 - 8) ¦
¦ ¦ ¦ +--------T--------------+------T------------+
¦ ¦ ¦ ¦ всего ¦ из них детей ¦всего ¦из них детей¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ в возрасте ¦ ¦ в возрасте ¦
¦ ¦ ¦ ¦ +------T-------+ +------T-----+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦0 - 14¦15 - 17¦ ¦0 - 14¦15 - ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ лет ¦ лет ¦ ¦ лет ¦ 17 ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ лет ¦
+---------------------+-----+------------+--------+------+-------+------+------+-----+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦
+---------------------+-----+------------+--------+------+-------+------+------+-----+
¦Всего ¦ 1 ¦ B20 - B22 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ в том числе ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------+-----+------------+--------+------+-------+------+------+-----+
¦Болезнь, вызванная ¦ 2 ¦ B20 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦вирусом ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦иммунодефицита ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦человека (ВИЧ), ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦проявляющаяся в виде ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦инфекционных и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦паразитарных болезней¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------+-----+------------+--------+------+-------+------+------+-----+
¦Болезнь, вызванная ¦ 3 ¦ B20.0 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ВИЧ, с проявлением ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦микобактериальной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦инфекции: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------+-----+------------+--------+------+-------+------+------+-----+

СВЕДЕНИЯ О КОНТРОЛЕ ЗА ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ И ОХРАНОЙ ЗЕМЕЛЬ. ФОРМА nО. 1-ЗЕМ  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также