СВЕДЕНИЯ О КОНТИНГЕНТАХ БОЛЬНЫХ ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ. ФОРМА no. 61



--------------------------------------------------------¬
¦ ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ¦
L--------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------¬
¦КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ ГАРАНТИРУЕТСЯ ПОЛУЧАТЕЛЕМ ИНФОРМАЦИИ¦
L--------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------¬
¦ Нарушение порядка представления статистической информации, ¦
¦ а равно представление недостоверной статистической информации ¦
¦ влечет ответственность, установленную статьей 13.19 Кодекса ¦
¦ Российской Федерации об административных правонарушениях ¦
¦ от 30.12.2001 N 195-ФЗ, а также статьей 3 Закона Российской ¦
¦Федерации от 13.05.92 N 2761-1 "Об ответственности за нарушение ¦
¦порядка представления государственной статистической отчетности"¦
L-----------------------------------------------------------------
-------------------------------------¬
¦ СВЕДЕНИЯ ¦
¦О КОНТИНГЕНТАХ БОЛЬНЫХ ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ¦
¦ ЗА 20__ г. ¦
L-------------------------------------
------------------------------T-------------¬
¦ Представляют: ¦ Сроки ¦
¦ ¦представления¦ -----------¬
+-----------------------------+-------------+ ¦Форма N 61¦
¦амбулаторно-поликлинические ¦ 10 января ¦ L-----------
¦учреждения (подразделения) ¦ ¦
¦всех профилей: ¦ ¦ Утверждена
¦ - центральной районной¦ ¦ Постановлением
¦ больнице, органу¦ ¦ Росстата
¦ местного самоуправления ¦ ¦ от 11.11.2005 N 80
¦центральная районная¦ 20 января ¦
¦больница, орган местного¦ ¦ --------¬
¦самоуправления отчет каждого¦ ¦ ¦Годовая¦
¦подведомственного учреждения:¦ ¦ L--------
¦ - центру по профилактике и¦ ¦
¦ борьбе со СПИДом в¦ ¦
¦ субъекте Российской¦ ¦
¦ Федерации ¦ ¦
¦центр по профилактике и¦ 1 февраля ¦
¦борьбе со СПИДом в субъекте¦ ¦
¦Российской Федерации: ¦ ¦
¦ - органу управления¦ ¦
¦ здравоохранением ¦ ¦
¦ субъекта Российской¦ ¦
¦ Федерации ¦ ¦
¦орган управления¦в установлен-¦
¦здравоохранением субъекта¦ные Минздрав-¦
¦Российской Федерации: ¦соцразвития ¦
¦ - Минздравсоцразвития ¦России сроки ¦
¦ России; ¦ ¦
¦ - территориальному органу¦ до 15 марта ¦
¦ Росстата в субъекте¦ ¦
¦ Российской Федерации по¦ ¦
¦ установленному им адресу¦ ¦
¦Минздравсоцразвития России¦ 25 марта ¦
¦сводный отчет в целом по¦ ¦
¦России и в разрезе субъектов¦ ¦
¦Российской Федерации: ¦ ¦
¦ - Росстату ¦ ¦
L-----------------------------+--------------
-----------------------------------------------------------------¬
¦Наименование отчитывающейся организации ________________________¦
+----------------------------------------------------------------+
¦Почтовый адрес _________________________________________________¦
+-------T--------------------------------------------------------+
¦ Код ¦ Код ¦
¦ формы +-------T-----T------T---------T-------------------------+
¦по ОКУД¦отчиты-¦вида ¦терри-¦министер-¦ ¦
¦ ¦вающей-¦дея- ¦тории ¦ства (ве-¦ ¦
¦ ¦ся ор- ¦тель-¦по ¦домства),¦ ¦
¦ ¦гани- ¦ности¦ОКАТО ¦органа ¦ ¦
¦ ¦зации ¦по ¦ ¦управле- ¦ ¦
¦ ¦по ОКПО¦ОКВЭД¦ ¦ния по ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ОКОГУ ¦ ¦
+-------+-------+-----+------+---------+-------------------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦
+-------+-------+-----+------+---------+-------------------------+
¦0609382¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-------+-------+-----+------+---------+--------------------------
1. КОНТИНГЕНТЫ БОЛЬНЫХ, СОСТОЯЩИЕ ПОД НАБЛЮДЕНИЕМ
ДАННОГО ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО УЧРЕЖДЕНИЯ
(1000) Код по ОКЕИ: человек - 792
------------T-----T------------------T------------------T------------------¬
¦Клиническая¦N ¦ Зарегистрировано ¦В том числе с ¦Состоит под дис- ¦
¦ стадия ¦стро-¦ больных с данным ¦диагнозом, уста- ¦пансерным наблю- ¦
¦заболевания¦ки ¦ заболеванием ¦новленным впервые ¦дением на конец ¦
¦ ¦ ¦ ¦в жизни ¦отчетного года ¦
¦ ¦ +----T-------------+----T-------------+----T-------------+
¦ ¦ ¦все-¦из них детей ¦все-¦из них детей ¦все-¦из них детей ¦
¦ ¦ ¦го ¦ в возрасте: ¦го ¦ в возрасте: ¦го ¦ в возрасте: ¦
¦ ¦ ¦ +-----T-------+ +-----T-------+ +-----T-------+
¦ ¦ ¦ ¦ 0 - ¦15 - 17¦ ¦ 0 - ¦15 - 17¦ ¦ 0 - ¦15 - 17¦
¦ ¦ ¦ ¦ 14 ¦ лет ¦ ¦ 14 ¦ лет ¦ ¦ 14 ¦ лет ¦
¦ ¦ ¦ ¦ лет ¦ ¦ ¦ лет ¦ ¦ ¦ лет ¦ ¦
+-----------+-----+----+-----+-------+----+-----+-------+----+-----+-------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦
+-----------+-----+----+-----+-------+----+-----+-------+----+-----+-------+
¦Первичных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦проявлений ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ в том ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ числе: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ 2А ¦ 01 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+-----+----+-----+-------+----+-----+-------+----+-----+-------+
¦ 2Б ¦ 02 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+-----+----+-----+-------+----+-----+-------+----+-----+-------+
¦ 2В ¦ 03 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+-----+----+-----+-------+----+-----+-------+----+-----+-------+
¦Субклини- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ческая - 3 ¦ 04 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+-----+----+-----+-------+----+-----+-------+----+-----+-------+
¦Вторичных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦проявлений ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ в том ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ числе: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ 4А ¦ 05 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+-----+----+-----+-------+----+-----+-------+----+-----+-------+
¦ 4Б ¦ 06 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+-----+----+-----+-------+----+-----+-------+----+-----+-------+
¦ 4В ¦ 07 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+-----+----+-----+-------+----+-----+-------+----+-----+-------+
¦Терминаль- ¦ 08 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ная - 5 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+-----+----+-----+-------+----+-----+-------+----+-----+-------+
¦Стадия не ¦ 09 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦установлена¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+-----+----+-----+-------+----+-----+-------+----+-----+-------+
¦Всего ¦ 10 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦(сумма ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦стр. с 1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦по 9) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+-----+----+-----+-------+----+-----+-------+----+-----+-------+
¦ из них ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ мужчин ¦ 11 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+-----+----+-----+-------+----+-----+-------+----+-----+-------+
¦ из обще-¦ 12 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ го числа¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ больных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ - город-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ских жи-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ телей ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-----------+-----+----+-----+-------+----+-----+-------+----+-----+--------
(1001) Всего зарегистрировано лиц, в крови которых при
исследовании методом иммунного блотинга выявлены
антитела к ВИЧ (код МКБ-10: Z21, B20 - B24)
___________ 1, в том числе дети (0 - 14 лет) _______ 2,
дети (15 - 17 лет) _________ 3.
Из общего числа зарегистрированных - с диагнозом,
установленным впервые в жизни в отчетном году, ________
4, в том числе дети (0 - 14 лет) _____ 5, дети (15 - 17
лет) ______ 6. Из числа впервые выявленных (п. 4)
выявлено посмертно - _________ 7, из них дети (0 - 14
лет) __________ 8, дети (15 - 17 лет) ________ 9.
Из строки 1001, п. 1 - лиц БОМЖ _______ 10, из других
ведомств _______ 11, из них в УИН _______ 12, из других
субъектов РФ ________ 13, иностранных граждан - 14.
Из строки 1001, п. 4 - лиц БОМЖ ________ 15, из других
ведомств _________ 16, из них в УИН _______ 17, из
других субъектов РФ - 18, иностранных граждан - 19.
2. ВТОРИЧНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ У БОЛЬНЫХ ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ
(1002) Код по ОКЕИ: человек - 792
----------------------T-----T------------T-------------------------------------------¬
¦ Наименование ¦N ¦ Шифр по ¦ Зарегистрировано вторичных заболеваний у ¦
¦ заболевания ¦стро-¦ МКБ-Х ¦ больных ВИЧ-инфекцией (т. 1000 стр. 10) ¦
¦ ¦ки ¦ +-----------------------T-------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ Всего заболеваний у ¦Всего заболеваний у¦
¦ ¦ ¦ ¦ лиц, состоящих на ¦ лиц, впервые ¦
¦ ¦ ¦ ¦ учете в отчетном году ¦ выявленных в ¦
¦ ¦ ¦ ¦ (гр. 3 - 5) ¦ отчетном году ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ (гр. 6 - 8) ¦
¦ ¦ ¦ +--------T--------------+------T------------+
¦ ¦ ¦ ¦ всего ¦ из них детей ¦всего ¦из них детей¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ в возрасте ¦ ¦ в возрасте ¦
¦ ¦ ¦ ¦ +------T-------+ +------T-----+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦0 - 14¦15 - 17¦ ¦0 - 14¦15 - ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ лет ¦ лет ¦ ¦ лет ¦ 17 ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ лет ¦
+---------------------+-----+------------+--------+------+-------+------+------+-----+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦
+---------------------+-----+------------+--------+------+-------+------+------+-----+
¦Всего ¦ 1 ¦ B20 - B22 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ в том числе ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------+-----+------------+--------+------+-------+------+------+-----+
¦Болезнь, вызванная ¦ 2 ¦ B20 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦вирусом ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦иммунодефицита ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦человека (ВИЧ), ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦проявляющаяся в виде ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦инфекционных и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦паразитарных болезней¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------+-----+------------+--------+------+-------+------+------+-----+
¦Болезнь, вызванная ¦ 3 ¦ B20.0 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ВИЧ, с проявлением ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦микобактериальной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦инфекции: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------+-----+------------+--------+------+-------+------+------+-----+
¦ из них туберкулез ¦ 4 ¦B20.0 часть ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦(стадии 4, 5) <*> ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------+-----+------------+--------+------+-------+------+------+-----+
¦ из B20.0 - ¦ 5 ¦B20.0 часть ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦M.Kansasi и M. Avium ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------+-----+------------+--------+------+-------+------+------+-----+
¦Болезнь, вызванная ¦ 6 ¦ B20.1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ВИЧ, с проявлениями ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦других бактериальных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦инфекций ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------+-----+------------+--------+------+-------+------+------+-----+
¦Болезнь, вызванная ¦ 7 ¦ B20.2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ВИЧ, с проявлениями ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦цитомегаловирусного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦заболевания ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------+-----+------------+--------+------+-------+------+------+-----+
¦Болезнь, вызванная ¦ 8 ¦ B20.3 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ВИЧ, с проявлениями ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦других вирусных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦инфекций ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------+-----+------------+--------+------+-------+------+------+-----+
¦ из них простым ¦ 9 ¦B20.3 часть ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ герпесом с ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ хроническими ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ язвами ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ продолжительностью¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ более месяца, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ бронхитом, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ пневмонией, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ эзофагитом (у ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ пациентов старше ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ одного месяца) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------+-----+------------+--------+------+-------+------+------+-----+
¦Болезнь, вызванная ¦ 10 ¦ B20.4 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ВИЧ, с проявлениями ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦кандидоза ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------+-----+------------+--------+------+-------+------+------+-----+
¦ из них кандидоз ¦ 11 ¦B20.4 часть ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ бронхов, трахеи, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ легких, пищевода ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------+-----+------------+--------+------+-------+------+------+-----+
¦Болезнь, вызванная ¦ 12 ¦ B20.5 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ВИЧ, с проявлениями ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦других микозов ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------+-----+------------+--------+------+-------+------+------+-----+
¦Болезнь, вызванная ¦ 13 ¦ B20.6 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ВИЧ, с проявлениями ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦пневмонии, вызванной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Pneumocystis carinii ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------+-----+------------+--------+------+-------+------+------+-----+
¦Болезнь, вызванная ¦ 14 ¦ B20.7 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ВИЧ, с проявлениями ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦множественных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦инфекций ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------+-----+------------+--------+------+-------+------+------+-----+
¦Болезнь, вызванная ¦ 15 ¦ B20.8 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ВИЧ, с проявлениями ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦других инфекционных и¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦паразитарных болезней¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------+-----+------------+--------+------+-------+------+------+-----+
¦ из них ¦ 16 ¦B20.8 часть ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ криптококкоз ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ внелегочный или с ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ диареей более ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ одного месяца ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------+-----+------------+--------+------+-------+------+------+-----+
¦ из B20.8 ¦ 17 ¦B20.8 часть ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ токсоплазмоз мозга¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ у пациентов старше¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ одного месяца ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------+-----+------------+--------+------+-------+------+------+-----+
¦Болезнь, вызванная ¦ 18 ¦ B20.9 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ВИЧ, с проявлениями ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦неуточненных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦инфекционных и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦паразитарных болезней¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------+-----+------------+--------+------+-------+------+------+-----+
¦Болезнь, вызванная ¦ 19 ¦ B21 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦вирусом ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦иммунодефицита ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦человека (ВИЧ), ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦проявляющаяся в виде ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦злокачественных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦новообразований ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------+-----+------------+--------+------+-------+------+------+-----+
¦Болезнь, вызванная ¦ 20 ¦ B21.0 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ВИЧ, с проявлениями ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦саркомы Капоши ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------+-----+------------+--------+------+-------+------+------+-----+
¦Болезнь, вызванная ¦ 21 ¦ B21.1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ВИЧ, с проявлениями ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦лимфомы Беркитта ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------+-----+------------+--------+------+-------+------+------+-----+
¦Болезнь, вызванная ¦ 22 ¦ B21.2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ВИЧ, с проявлениями ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦других неходжкинских ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦лимфом ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------+-----+------------+--------+------+-------+------+------+-----+
¦Болезнь, вызванная ¦ 23 ¦ B21.3 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ВИЧ, с проявлениями ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦других ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦злокачественных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦новообразований ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦лимфатической, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦кроветворной и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦родственных им тканей¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------+-----+------------+--------+------+-------+------+------+-----+
¦Болезнь, вызванная ¦ 24 ¦ B21.7 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ВИЧ, с проявлениями ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦множественных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦злокачественных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦новообразований ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------+-----+------------+--------+------+-------+------+------+-----+
¦Болезнь, вызванная ¦ 25 ¦ B21.8 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ВИЧ, с проявлениями ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦других ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦злокачественных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦новообразований ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------+-----+------------+--------+------+-------+------+------+-----+
¦Болезнь, вызванная ¦ 26 ¦ B21.9 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ВИЧ, с проявлениями ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦неуточненных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦злокачественных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦новообразований ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------+-----+------------+--------+------+-------+------+------+-----+
¦Болезнь, вызванная ¦ 27 ¦ B22 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦вирусом ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦иммунодефицита ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦человека (ВИЧ), ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦проявляющаяся в виде ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦других уточненных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦болезней ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------+-----+------------+--------+------+-------+------+------+-----+
¦Болезнь, вызванная ¦ 28 ¦ B22.0 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ВИЧ, с проявлениями ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦энцефалопатии ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------+-----+------------+--------+------+-------+------+------+-----+
¦Болезнь, вызванная ¦ 29 ¦ B22.1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ВИЧ, с проявлениями ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦лимфатического ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦интерстициального ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦пневмонита ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------+-----+------------+--------+------+-------+------+------+-----+
¦Болезнь, вызванная ¦ 30 ¦ B22.2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ВИЧ, с проявлениями ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦изнуряющего синдрома ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---------------------+-----+------------+--------+------+-------+------+------+------
1003. Всего больных, имевших вторичные заболевания, из состоящих
на диспансерном учете (т. 1000 стр. 10, гр. 3) ________________ 1,
число лиц, у которых зарегистрирован СПИД (из числа т. 1000
стр. 10, гр. 3) ____ 2, из них СПИД выявлен в этом году ____ 3.
1004. Всего случаев туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией (из
числа строки 1001 п. 1) ________ 1, из них активного туберкулеза
______ 2, в том числе (из п. 2) выявлено в отчетном году ______ 3.
3. РАБОТА С КОНТИНГЕНТАМИ БОЛЬНЫХ ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ
(1005)
------------T-----T------------------------T-------------------------¬
¦ Оказанная ¦N ¦Из числа зарегистриро- ¦В том числе из взятых под¦
¦ помощь ¦стро-¦ванных больных ВИЧ- ¦диспансерное наблюдение в¦
¦ ¦ки ¦инфекцией (табл. 1000, ¦ отчетном году (табл. ¦
¦ ¦ ¦стр. 10, гр. 3, 4, 5) ¦ 1000, стр. 10, гр. 6, ¦
¦ ¦ ¦ ¦ 7, 8) ¦
¦ ¦ +-----T------------------+-----T-------------------+
¦ ¦ ¦все- ¦ из них детей ¦все- ¦ из них детей ¦
¦ ¦ ¦го ¦ в возрасте ¦го ¦ в возрасте ¦
¦ ¦ ¦ +-------T----------+ +--------T----------+
¦ ¦ ¦ ¦ 0 - 14¦ 15 - 17 ¦ ¦ 0 - 14 ¦ 15 - 17 ¦
¦ ¦ ¦ ¦ лет ¦ лет ¦ ¦ лет ¦ лет ¦
+-----------+-----+-----+-------+----------+-----+--------+----------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦
+-----------+-----+-----+-------+----------+-----+--------+----------+
¦Прошли ам- ¦ 1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦булаторное ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦обследова- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ние в от- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦четном году¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+-----+-----+-------+----------+-----+--------+----------+
¦Госпитали- ¦ 2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦зировано в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦отчетном ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦году ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+-----+-----+-------+----------+-----+--------+----------+
¦Получали ¦ 3 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦противорет-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ровирусные ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦препараты, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦всего ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+-----+-----+-------+----------+-----+--------+----------+
¦из них не- ¦ 4 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦прерывно ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦двумя пре- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦паратами и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦более ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+-----+-----+-------+----------+-----+--------+----------+
¦Нуждались в¦ 5 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦противови- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦русной те- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦рапии ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+-----+-----+-------+----------+-----+--------+----------+
¦Получили ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦инвалид- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ность по ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦основному ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦заболеванию¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ 1 группы¦ 6 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+-----+-----+-------+----------+-----+--------+----------+
¦ 2 группы¦ 7 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+-----+-----+-------+----------+-----+--------+----------+
¦ 3 группы¦ 8 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+-----+-----+-------+----------+-----+--------+----------+
¦Умерло в ¦ 9 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦отчетном ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦году ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+-----+-----+-------+----------+-----+--------+----------+
¦ из них ¦ 10 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ от ВИЧ- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ инфекции¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ код ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ по МКБ- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ 10: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ B20 - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ B24 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+-----+-----+-------+----------+-----+--------+----------+
¦ из них ¦ 11 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ от ВИЧ- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ инфекции¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ с прояв-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ лениями ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ микобак-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ териаль-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ной ин- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ фекции ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ код по ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ МКБ-10: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ B20.0 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+-----+-----+-------+----------+-----+--------+----------+
¦Из числа ¦ 12 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦умерших ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦проведено ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦вскрытий ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-----------+-----+-----+-------+----------+-----+--------+-----------
(1006) Имели всего беременность (т. 1001, п. 1) _______ 1, из них
закончили беременность родами ____ 2, из числа беременных (строки
1006 пункта 1) проведено Кесарево сечение _____ 3.
(1007) Проводилась химиопрофилактика передачи ВИЧ от матери
ребенку в отчетном году _________ 1, из них во время беременности
________ 2, в родах _______ 3, новорожденному _________ 4.
(1008) Родилось живых детей от больных ВИЧ-инфекцией матерей __ 1,
из них в отчетном году _____ 2, состоит на конец отчетного года
_____________ 3, число детей, имеющих неокончательный лабораторный
результат на ВИЧ-инфекцию (R75), _________ 4.
(1009) Число детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей, у
которых подтверждена ВИЧ-инфекция, всего ______ 1, в отчетном году
_______ 2.
(1010) Проведено исследований иммунного статуса пациентам с ВИЧ-
инфекцией методом проточной цитофлюорометрии ______ 1, в том числе
на территории субъекта РФ ______ 2; вирусной нагрузки ______ 3, в
том числе на территории субъекта РФ ______ 4.
(1011) Больных ВИЧ-инфекцией (таблица 1000 графа 3 строка 10)
обследовано на вторичные заболевания ________ 1, из них: на
туберкулез ______ 2, на ЦМВ-инфекцию ______ 3, на ВПГ-инфекцию
___________ 4, на пневмоцистоз _________ 5, на токсоплазмоз ______
6, на кандидоз ______ 7.
Руководитель
организации ____________________ _____________
(Ф.И.О.) (подпись)
Должностное лицо,
ответственное за
составление формы ___________________ __________________ _________
(должность) (Ф.И.О.) (подпись)
__________________ "__" ________ 20__ год
(номер контактного (дата составления
телефона) документа)

СВЕДЕНИЯ О КОНТРОЛЕ ЗА ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ И ОХРАНОЙ ЗЕМЕЛЬ. ФОРМА nО. 1-ЗЕМ  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также