БЮДЖЕТНАЯ ЗАЯВКА НА ФИНАНСИРОВАНИЕ РАСХОДОВ НА ОБЕСПЕЧЕНИЕ ГРАЖДАН НЕОБХОДИМЫМИ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ СРЕДСТВАМИ (ОБРАЗЕЦ)


Приложение 2
к Приказу ФОМС
от 29.12.2004 No. 87
(Образец)

БЮДЖЕТНАЯ ЗАЯВКА
НА ФИНАНСИРОВАНИЕ РАСХОДОВ
НА ОБЕСПЕЧЕНИЕ ГРАЖДАН НЕОБХОДИМЫМИ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ
СРЕДСТВАМИ НА __________ МЕСЯЦ 2005 ГОДА (ОБРАЗЕЦ)
________________________________________________________
(наименование территориального фонда обязательного
медицинского страхования)
---------------T---------T-----------T-------------T-------------¬
¦ Наименование ¦Лимит ¦Численность¦Объем средств¦Сумма заявки ¦
¦ показателей ¦бюджетных¦граждан, ¦в расчете на ¦ на месяц ¦
¦ ¦обяза- ¦проживающих¦1 человека в ¦ (тыс. руб.) ¦
¦ ¦тельств ¦в субъекте ¦месяц на ¦(гр. 3 х гр. ¦
¦ ¦на квар- ¦Российской ¦обеспечение ¦ 4) ¦
¦ ¦тал (тыс.¦Федерации и¦необходимыми ¦ ¦
¦ ¦руб.) <*>¦имеющих ¦лекарственны-¦ ¦
¦ ¦ ¦право на ¦ми средствами¦ ¦
¦ ¦ ¦набор соци-¦граждан <***>¦ ¦
¦ ¦ ¦альных ус- ¦(руб.) ¦ ¦
¦ ¦ ¦луг <**> ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦(чел.) ¦ ¦ ¦
+--------------+---------+-----------+-------------+-------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦
+--------------+---------+-----------+-------------+-------------+
¦Расходы на¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦реализацию мер¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦социальной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦поддержки ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦отдельных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦категорий ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦граждан по¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦обеспечению ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦необходимыми ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦лекарственными¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦средствами ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L--------------+---------+-----------+-------------+--------------
Исполнительный директор ТФОМС
(подпись)
Главный бухгалтер ТФОМС
(подпись)
М.П.
--------------------------------
<*> Доводится до территориальных фондов ОМС ежеквартально, не позднее 20-го числа месяца, предшествующего очередному кварталу.
<**> Заполняется на основании данных федерального регистра лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи, с учетом изменений регионального сегмента регистра, передаваемых отделениями Пенсионного фонда Российской Федерации в территориальные фонды ОМС в срок до 10 числа каждого месяца.
<***> Определяется Федеральным фондом обязательного медицинского страхования расчетно на соответствующий квартал исходя из объема субвенций на обеспечение граждан необходимыми лекарственными средствами, предусмотренных уведомлением о поквартальном распределении бюджетных ассигнований из федерального бюджета на 2005 год, за исключением средств страхового резерва, данных федерального регистра лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг на соответствующий квартал, и доводится до территориальных фондов ОМС ежеквартально, не позднее 20-го числа месяца, предшествующего очередному кварталу.
Примечание. С бюджетной заявкой представляются следующие материалы:
1. информация об изменениях регионального сегмента регистра лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде предоставления набора социальных услуг, передаваемая в ОПФР в Территориальный фонд в срок до 10 числа каждого месяца;
2. отчет об использовании Субвенции за предыдущий месяц по установленной форме.

СВЕДЕНИЯ О ПОСТАВЛЕННЫХ ГУП МО "МОСОБЛФАРМАЦИЯ" В АПТЕЧНЫЕ ОРГАНИЗАЦИИ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВАХ И ИЗДЕЛИЯХ МЕДИЦИНСКОГО НАЗНАЧЕНИЯ, НЕ ПРЕДУСМОТРЕННЫХ В ОБЛАСТНЫХ ПЕРЕЧНЯХ И НАЗНАЧЕННЫХ ПО РЕШЕНИЮ ВРАЧЕБНОЙ КОМИССИИ МУНИЦИПАЛЬНОГО ОРГАНА УПРАВЛЕНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЕМ, ДЛЯ ОБЕСПЕЧЕНИЯ ГРАЖДАН, В ОТНОШЕНИИ КОТОРЫХ УСТАНОВЛЕНЫ МЕРЫ СОЦИАЛЬНОЙ ПОДДЕРЖКИ, ОТНЕСЕННЫЕ К ОТВЕТСТВЕННОСТИ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также