СВЕДЕНИЯ О ПОСТРАДАВШИХ, ОБРАТИВШИХСЯ ЗА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩЬЮ ЗА ИСТЕКШИЕ СУТКИ (В СЛУЧАЯХ С ПОСТРАДАВШИМИ СВЫШЕ 4). ФОРМА no. 2


Приложение
к Инструкции о порядке
информационного
взаимодействия между
учреждениями СЭМП г. Москвы
Форма 2
СВЕДЕНИЯ
О пострадавших ________________________________________________
(наименование события: пожар, ДТП, взрыв и т.д.)
По адресу: _____________________________________________
(округ и адрес места происшествия)
По состоянию на _________________________________________
(дата, время события)
Сообщение передал: _______________________________
(наименование учреждения)
----T------T-------T---T-------T--------T----------T-------T---------T----------¬
¦N ¦Ф.И.О.¦Возраст¦Пол¦Диагноз¦N п/ст, ¦Стационар,¦Номер ¦Состояние¦Примечание¦
¦п/п¦ ¦ ¦ ¦ ¦N наряда¦отделение,¦истории¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦тел. N ¦болезни¦ ¦ ¦
+---+------+-------+---+-------+--------+----------+-------+---------+----------+
+---+------+-------+---+-------+--------+----------+-------+---------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------+-------+---+-------+--------+----------+-------+---------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+------+-------+---+-------+--------+----------+-------+---------+-----------
Передал (Ф.И.О., должность)

БЮДЖЕТНАЯ ЗАЯВКА НА ПЕРЕЧИСЛЕНИЕ СУБВЕНЦИИ НА ФИНАНСИРОВАНИЕ ГОСУДАРСТВЕННОГО ЗАДАНИЯ ПО ОКАЗАНИЮ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ИЗ БЮДЖЕТА ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также