БЮДЖЕТНАЯ ЗАЯВКА НА ПЕРЕЧИСЛЕНИЕ СУБВЕНЦИИ НА ФИНАНСИРОВАНИЕ ГОСУДАРСТВЕННОГО ЗАДАНИЯ ПО ОКАЗАНИЮ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ИЗ БЮДЖЕТА ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ


Приложение 2
к Приказу Федерального
фонда обязательного
медицинского страхования
от 30 декабря 2005 г. N 133

Бюджетная заявка
на перечисление субвенции на финансирование
государственного задания по оказанию дополнительной
медицинской помощи из бюджета ФОМС
на ___________ месяц 2006 года
________________________________________
(наименование территориального фонда
обязательного медицинского страхования)
-----------------T-------T-----------T-------T----------T---------T--------¬
¦ Наименование ¦Лимит ¦Численность¦Размер ¦Объем ¦Налоговые¦ Сумма ¦
¦ показателей ¦бюджет-¦ отдельных ¦средств¦средств на¦начисле- ¦ заявки ¦
¦ ¦ных ¦ категорий ¦на ¦оплату до-¦ния и ¦на месяц¦
¦ ¦обяза- ¦медицинских¦оплату ¦полнитель-¦страховые¦ (тыс. ¦
¦ ¦тельств¦работников ¦допол- ¦ной меди- ¦взносы ¦ руб.) ¦
¦ ¦на ¦ ¦нитель-¦цинской ¦<**> ¦(гр. 5 +¦
¦ ¦квартал¦ ¦ной ме-¦помощи ¦ ¦ гр. 6) ¦
¦ ¦(тыс. ¦ ¦дицинс-¦(гр. 3 х ¦ ¦ ¦
¦ ¦руб.) ¦ ¦кой по-¦гр. 4) ¦ ¦ ¦
¦ ¦<*> ¦ ¦мощи ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦(руб.) ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+-------+-----------+-------+----------+---------+--------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦
+----------------+-------+-----------+-------+----------+---------+--------+
¦Врачи-терапевты ¦ X ¦ ¦10 000 ¦ ¦ ¦ ¦
¦участковые ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Врачи-педиатры ¦ X ¦ ¦10 000 ¦ ¦ ¦ ¦
¦участковые ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Врачи общей ¦ X ¦ ¦10 000 ¦ ¦ ¦ ¦
¦практики (семей-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ные врачи) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Медицинские ¦ X ¦ ¦ 5 000 ¦ ¦ ¦ ¦
¦сестры ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦участковые ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦врачей- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦терапевтов ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦участковых ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Медицинские се- ¦ X ¦ ¦ 5 000 ¦ ¦ ¦ ¦
¦стры участковые ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦врачей-педиатров¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦участковых ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Медицинские ¦ X ¦ ¦ 5 000 ¦ ¦ ¦ ¦
¦сестры врачей ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦общей практики ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦(семейных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦врачей) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+-------+-----------+-------+----------+---------+--------+
¦Итого ¦ ¦ ¦ X ¦ ¦ ¦ ¦
L----------------+-------+-----------+-------+----------+---------+---------
Исполнительный директор ТФОМС (подпись)
Главный бухгалтер ТФОМС (подпись)
М.П.
--------------------------------
<*> Доводится до территориальных фондов ОМС ежеквартально, не позднее 20 числа месяца, предшествующего очередному кварталу.
<**> Единый социальный налог, страховые взносы на обязательное пенсионное страхование (26%) и страховые взносы по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний (0,2%).

СВЕДЕНИЯ О ПОСТАВКЕ ИЗВЕСТКОВЫХ И ГИПСОСОДЕРЖАЩИХ МАТЕРИАЛОВ СЕЛЬСКОМУ ХОЗЯЙСТВУ. ФОРМА no. 1-ПС (РОСХИМИЗАЦИЯ) СРОЧНАЯ  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также