СВЕДЕНИЯ О ПОСТУПЛЕНИИ И РАСХОДОВАНИИ ДЕНЕЖНЫХ СРЕДСТВ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ МЕДИЦИНСКИМ УЧРЕЖДЕНИЕМ. ФОРМА no. 14-Ф


Приложение 2
к Приказу ФОМС
от 23 марта 2005 г. N 30
СВЕДЕНИЯ О ПОСТУПЛЕНИИ И РАСХОДОВАНИИ
ДЕНЕЖНЫХ СРЕДСТВ ОМС МЕДИЦИНСКИМ УЧРЕЖДЕНИЕМ
за январь - ____________________ 200_ г.
(нарастающим итогом)
----------------T---------------------¬ -------------¬
¦ Представляют: ¦ Сроки представления ¦ ¦Форма N 14-Ф¦
+---------------+---------------------+ L-------------
¦медицинское ¦в сроки, установлен- ¦
¦учреждение: ¦ные территориальным ¦ Утверждена
¦- территориаль-¦фондом ОМС, страховой¦ Приказом ФОМС
¦ному фонду ОМС ¦медицинской организа-¦ от 23 марта 2005 г. N 30
¦- страховой ме-¦цией ¦
¦дицинской орга-¦ ¦ ------------¬
¦низации ¦ ¦ ¦Квартальная¦
L---------------+---------------------- L------------
Наименование отчитывающейся организации ______________________
Почтовый адрес _______________________________________________
I. Поступление средств ОМС
(рублей)
-----------------------------------------------T------T----------¬
¦ Наименование показателя ¦ N ¦ Величина ¦
¦ ¦строки¦показателя¦
+----------------------------------------------+------+----------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦
+----------------------------------------------+------+----------+
¦Остаток средств на начало года ¦01 ¦ ¦
+----------------------------------------------+------+----------+
¦Поступило средств за отчетный период - всего ¦02 ¦ ¦
+----------------------------------------------+------+----------+
¦в том числе: ¦ ¦ ¦
¦- из территориального фонда (филиала) - всего ¦03 ¦ ¦
+----------------------------------------------+------+----------+
¦из них: ¦ ¦ ¦
¦на оплату территориальной программы ОМС ¦04 ¦ ¦
+----------------------------------------------+------+----------+
¦в том числе: ¦ ¦ ¦
¦за лечение застрахованных граждан других ¦ ¦ ¦
¦субъектов РФ ¦05 ¦ ¦
+----------------------------------------------+------+----------+
¦штрафы, пени ¦06 ¦ ¦
+----------------------------------------------+------+----------+
¦прочие поступления ¦07 ¦ ¦
+----------------------------------------------+------+----------+
¦- из страховых медицинских организаций - всего¦08 ¦ ¦
+----------------------------------------------+------+----------+
¦в том числе: ¦ ¦ ¦
¦на оплату территориальной программы ОМС ¦09 ¦ ¦
+----------------------------------------------+------+----------+
¦из них: ¦ ¦ ¦
¦за лечение застрахованных граждан других ¦ ¦ ¦
¦субъектов РФ ¦10 ¦ ¦
+----------------------------------------------+------+----------+
¦штрафы, пени ¦11 ¦ ¦
+----------------------------------------------+------+----------+
¦прочие поступления ¦12 ¦ ¦
+----------------------------------------------+------+----------+
¦- из других источников (расшифровать) ¦13 ¦ ¦
+----------------------------------------------+------+----------+
¦ ¦1301 ¦ ¦
+----------------------------------------------+------+----------+
¦ ¦1302 ¦ ¦
L----------------------------------------------+------+-----------
II. Расход средств ОМС
(рублей)
-------------------------------------T------T--------T-----------¬
¦ Наименование показателя ¦ N ¦Кассовые¦Фактические¦
¦ ¦строки¦расходы ¦ расходы ¦
+------------------------------------+------+--------+-----------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦
+------------------------------------+------+--------+-----------+
¦Израсходовано средств за отчетный ¦ ¦ ¦ ¦
¦период - всего ¦14 ¦ ¦ ¦
+------------------------------------+------+--------+-----------+
¦из них: ¦ ¦ ¦ ¦
¦- на территориальную программу ОМС ¦15 ¦ ¦ ¦
+------------------------------------+------+--------+-----------+
¦в том числе: ¦ ¦ ¦ ¦
¦заработная плата ¦16 ¦ ¦ ¦
+------------------------------------+------+--------+-----------+
¦начисления на оплату труда ¦17 ¦ ¦ ¦
+------------------------------------+------+--------+-----------+
¦медикаменты, перевязочные средства ¦18 ¦ ¦ ¦
+------------------------------------+------+--------+-----------+
¦продукты питания ¦19 ¦ ¦ ¦
+------------------------------------+------+--------+-----------+
¦мягкий инвентарь и обмундирование ¦20 ¦ ¦ ¦
+------------------------------------+------+--------+-----------+
¦прочие расходы ¦21 ¦ ¦ ¦
+------------------------------------+------+--------+-----------+
¦- другие расходы ¦22 ¦ ¦ ¦
+------------------------------------+------+--------+-----------+
¦Остаток средств на конец отчетного ¦ ¦ ¦ ¦
¦периода ¦23 ¦ ¦ Х ¦
L------------------------------------+------+--------+------------
Руководитель организации ______________ _______________
(Ф.И.О.) (подпись)
Главный бухгалтер ______________ _______________
(Ф.И.О.) (подпись)
Должностное лицо,
ответственное за
составление формы _____________ ____________ ______________
(должность) (Ф.И.О.) (подпись)
__________________ "__" ____________ 200_ года
(номер контактного (дата составления
телефона) документа)

СВЕДЕНИЯ О ПОСТУПЛЕНИИ И РАСХОДОВАНИИ ДЕНЕЖНЫХ СРЕДСТВ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ СТРАХОВЫМИ МЕДИЦИНСКИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ. ФОРМА no. 10 (СВОДНАЯ)  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также