БЮДЖЕТНАЯ ЗАЯВКА НА ПЕРЕЧИСЛЕНИЕ СУБВЕНЦИИ НА ФИНАНСИРОВАНИЕ ГОСУДАРСТВЕННОГО ЗАДАНИЯ ПО ОКАЗАНИЮ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ИЗ БЮДЖЕТА ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ


Приложение 3
к Приказу Федерального
фонда обязательного
медицинского страхования
от 30 декабря 2005 г. N 133

Бюджетная заявка
на перечисление субвенции на финансирование
государственного задания по оказанию дополнительной
медицинской помощи из бюджета территориального
фонда ОМС на __________ месяц 2006 года
_____________________________________________
(наименование учреждения здравоохранения)
-----------------T---------T-------T----------T---------T--------¬
¦ Наименование ¦Количест-¦Размер ¦Объем ¦Налоговые¦ Сумма ¦
¦ показателей ¦во заклю-¦средств¦средств на¦начисле- ¦ заявки ¦
¦ ¦ченных ¦на ¦оплату до-¦ния и ¦на месяц¦
¦ ¦договоров¦оплату ¦полнитель-¦страховые¦ (тыс. ¦
¦ ¦ ¦допол- ¦ной меди- ¦взносы ¦ руб.) ¦
¦ ¦ ¦нитель-¦цинской ¦<*> ¦(гр. 4 +¦
¦ ¦ ¦ной ме-¦помощи ¦ ¦ гр. 5) ¦
¦ ¦ ¦дицинс-¦(гр. 2 х ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦кой по-¦гр. 3) ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦мощи ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦(руб.) ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+---------+-------+----------+---------+--------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦
+----------------+---------+-------+----------+---------+--------+
¦Врачи-терапевты ¦ ¦10 000 ¦ ¦ ¦ ¦
¦участковые ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Врачи-педиатры ¦ ¦10 000 ¦ ¦ ¦ ¦
¦участковые ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Врачи общей ¦ ¦10 000 ¦ ¦ ¦ ¦
¦практики (семей-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ные врачи) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Медицинские ¦ ¦ 5 000 ¦ ¦ ¦ ¦
¦сестры ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦участковые ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦врачей- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦терапевтов ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦участковых ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Медицинские се- ¦ ¦ 5 000 ¦ ¦ ¦ ¦
¦стры участковые ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦врачей-педиатров¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦участковых ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Медицинские ¦ ¦ 5 000 ¦ ¦ ¦ ¦
¦сестры врачей ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦общей практики ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦(семейных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦врачей) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+---------+-------+----------+---------+--------+
¦Итого ¦ ¦ X ¦ ¦ ¦ ¦
L----------------+---------+-------+----------+---------+---------
Руководитель (подпись)
Главный бухгалтер (подпись)
М.П.
--------------------------------
<*> Единый социальный налог, страховые взносы на обязательное пенсионное страхование (26%) и страховые взносы по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний (0,2%).

СВЕДЕНИЯ О ПОСТУПЛЕНИИ, РАСХОДЕ И ОСТАТКАХ РЫБОТОВАРОВ. ФОРМА no. 1-РЫБА (РЕСУРСЫ) СРОЧНАЯ  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также