СВЕДЕНИЯ О ПРЕДПОЛЕТНЫХ МЕДИЦИНСКИХ ОСМОТРАХ ЛЕТНОГО СОСТАВА, БОРТПРОВОДНИКОВ, БОРТОПЕРАТОРОВ, ДИСПЕТЧЕРОВ УВД, ИНЖЕНЕРНО-ТЕХНИЧЕСКОГО ПЕРСОНАЛА


Приложение No. 5
к Требованиям к состоянию здоровья членов
экипажей гражданских воздушных судов
Российской Федерации и диспетчеров УВД
на предполетном контроле и перед
заступлением на дежурство

Организация _________________________
Структурное подразделение ___________
Дата составления
"___"____________ ____ г.
СВЕДЕНИЯ
О ПРЕДПОЛЕТНЫХ МЕДИЦИНСКИХ ОСМОТРАХ
ЛЕТНОГО СОСТАВА, БОРТПРОВОДНИКОВ, БОРТОПЕРАТОРОВ,
ДИСПЕТЧЕРОВ УВД, ИНЖЕНЕРНО - ТЕХНИЧЕСКОГО ПЕРСОНАЛА
ЗА 20__ ГОД
-------------T-------T----------T----------T--------T-------T-------T-------T------T-------T-------¬
¦Наименование¦Команд-¦ Самолеты ¦Вертолеты ¦Штурманы¦Бортин-¦ Всего ¦Борт- ¦Борт- ¦Диспет-¦Инже- ¦
¦ показателя ¦но - +---T------+---T------+ ¦женеры,¦летного¦провод-¦опера-¦черы ¦нерно -¦
¦ ¦летный ¦КВС¦ 2-е ¦КВС¦ 2-е ¦ ¦бортме-¦состава¦ники ¦торы ¦УВД ¦техни- ¦
¦ ¦состав ¦ ¦пилоты¦ ¦пилоты¦ ¦ханики,¦ ¦ ¦ ¦ ¦ческий ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦бортра-¦ ¦ ¦ ¦ ¦персо- ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦дисты ¦ ¦ ¦ ¦ ¦нал, ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦менед- ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦жеры ¦
+------------+-------+---+------+---+------+--------+-------+-------+-------+------+-------+-------+
¦Осмотрено, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦чел. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+-------+---+------+---+------+--------+-------+-------+-------+------+-------+-------+
¦Отстранено, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦чел. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+-------+---+------+---+------+--------+-------+-------+-------+------+-------+-------+
¦ всего, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+-------+---+------+---+------+--------+-------+-------+-------+------+-------+-------+
¦ из них в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦связи с ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+-------+---+------+---+------+--------+-------+-------+-------+------+-------+-------+
¦- острым за-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦болеванием ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+-------+---+------+---+------+--------+-------+-------+-------+------+-------+-------+
¦- обострени-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ем хроничес-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦кого заболе-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦вания ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+-------+---+------+---+------+--------+-------+-------+-------+------+-------+-------+
¦- недоста- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦точным пред-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦полетным от-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦дыхом ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+-------+---+------+---+------+--------+-------+-------+-------+------+-------+-------+
¦- непрохож- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦дением квар-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦тального ме-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦дицинского ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦осмотра ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+-------+---+------+---+------+--------+-------+-------+-------+------+-------+-------+
¦- употребле-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦нием алкого-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ля ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+-------+---+------+---+------+--------+-------+-------+-------+------+-------+-------+
¦- прочим ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦причинам ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L------------+-------+---+------+---+------+--------+-------+-------+-------+------+-------+--------
Руководитель подразделения ____________ _____________________
(подпись) (расшифровка подписи)

СВЕДЕНИЯ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ УСЛУГ СТОРОННИМ ОРГАНИЗАЦИЯМ В ОБЛАСТИ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ АТОМНОЙ ЭНЕРГИИ. ФОРМА no. С8-ОСРБ  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также