СВЕДЕНИЯ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ДОРОГОСТОЯЩЕЙ (ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ) МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В ФЕДЕРАЛЬНЫХ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫХ МЕДИЦИНСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ, ПОДВЕДОМСТВЕННЫХ РОСЗДРАВУ И РАМН, ФИНАНСИРУЕМОЙ ИЗ ФЕДЕРАЛЬНОГО БЮДЖЕТА. ФОРМА no. 67


Приложение N 4
к Приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации и
Российской академии
медицинских наук
от 6 апреля 2005 г. N 259/19

Отраслевое статистическое наблюдение
-----------------------------------------------------------------¬
¦ Сведения о предоставлении дорогостоящей (высокотехнологичной) ¦
¦медицинской помощи в федеральных специализированных медицинских ¦
¦учреждениях, подведомственных Росздраву и РАМН, финансируемой из¦
¦ федерального бюджета, за ¦
¦ ________________ 200__ г. ¦
L-----------------------------------------------------------------
----------------------¬
¦ Форма N 67 ¦
L----------------------
временная
-------------------------T-----------------¬
¦ Представляют: ¦ Сроки ¦ Утверждена
¦ ¦ представления ¦ Приказом
+------------------------+-----------------+ Минздравсоцразвития
¦Федеральные ¦ За 6 и 9 мес. - ¦ России и РАМН
¦специализированные ¦ не позднее 10 ¦ от _______ N ________
¦медицинские учреждения: ¦ числа месяца, ¦
¦подведомственные ¦ следующего за ¦ --------------------¬
¦Росздраву - в Росздрав; ¦ отчетным ¦ ¦ Полугодовая, за 9 ¦
¦подведомственные РАМН - ¦периодом, за год ¦ ¦ мес., годовая <*> ¦
¦в РАМН. ¦ - не позднее ¦ L--------------------
¦ ¦ 20 января ¦ (подчеркнуть)
¦Росздрав и РАМН (сводный¦ За 6 и 9 мес. - ¦
¦отчет) - в Минздрав- ¦ не позднее 20 ¦
¦соцразвития России ¦ числа месяца, ¦
¦ ¦ следующего за ¦
¦ ¦ отчетным ¦
¦ ¦периодом, за год ¦
¦ ¦ - не позднее ¦
¦ ¦ 10 февраля ¦
L------------------------+------------------
-----------------------------------------------------------------¬
¦Наименование ¦
¦отчитывающейся организации ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦Почтовый адрес ¦
L-----------------------------------------------------------------
------T----------------------------------------------------------¬
¦ Код ¦ Код (проставляет отчитывающаяся организация) ¦
¦формы+---------T-------T-------T----------T------------T--------+
¦ по ¦отчитыва-¦вида ¦отрасли¦территории¦министерства¦ ¦
¦ОКУД ¦ющейся ¦дея- ¦ по ¦ по ОКАТО ¦(ведомства),¦ ¦
¦ ¦организа-¦тель- ¦ ОКОНХ ¦ ¦ органа ¦ ¦
¦ ¦ции по ¦ности ¦ ¦ ¦ управления ¦ ¦
¦ ¦ОКПО ¦по ОКДП¦ ¦ ¦ по ОКОГУ ¦ ¦
+-----+---------+-------+-------+----------+------------+--------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦
+-----+---------+-------+-------+----------+------------+--------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-----+---------+-------+-------+----------+------------+---------
--------------------------------
<*> Заполняется нарастающим итогом.
Выполненные за счет средств федерального бюджета
объемы дорогостоящей (высокотехнологичной)
медицинской помощи
----------------------T----------T---------------------T----T----------------------¬
¦Наименование субъекта¦ Код ¦ Наименование вида ¦Код ¦Число выполненных квот¦
¦Российской Федерации,¦территории¦ дорогостоящей ¦вида¦ дорогостоящей ¦
¦ населению которого ¦ по ОКАТО ¦(высокотехнологичной)¦ <*>¦ (высокотехнологичной)¦
¦оказана дорогостоящая¦ ¦ медицинской помощи ¦ ¦ медицинской помощи ¦
¦ медицинская помощь ¦ ¦ ¦ +------------T---------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ всего ¦ в т.ч. ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ детям ¦
+---------------------+----------+---------------------+----+------------+---------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦
+---------------------+----------+---------------------+----+------------+---------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------+----------+---------------------+----+------------+---------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------+----------+---------------------+----+------------+---------+
¦Всего: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---------------------+----------+---------------------+----+------------+----------
"__" ________ 2005 г.
Руководитель учреждения ________________
подпись,
печать
________________________________
(фамилия, телефон исполнителя)
--------------------------------
<*> Проставляется в соответствии с Приложением N 1 настоящего Приказа "Перечень видов дорогостоящей (высокотехнологичной) медицинской помощи, предоставляемой населению Российской Федерации за счет средств федерального бюджета на 2005 год в федеральных специализированных медицинских учреждениях, подведомственных Росздраву и РАМН".

СВЕДЕНИЯ О ПРЕДСТАВИТЕЛЕ ПЛАТЕЛЬЩИКА ПО ОПЕРАЦИИ С ДЕНЕЖНЫМИ СРЕДСТВАМИ ИЛИ ИНЫМ ИМУЩЕСТВОМ. ФОРМА no. 3-СПД (ЛИСТ 05)  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также