СВЕДЕНИЯ О РАБОТЕ МЕДИЦИНСКОГО УЧРЕЖДЕНИЯ В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ. ФОРМА no. 14-МЕД


Приложение 12
к Приказу ФОМС
от 23 марта 2005 г. N 30
СВЕДЕНИЯ
О РАБОТЕ МЕДИЦИНСКОГО УЧРЕЖДЕНИЯ В СИСТЕМЕ ОМС
за январь - ____________________ 200_ г.
(нарастающим итогом)
----------------T----------------------¬ ---------------¬
¦ Представляют: ¦ Сроки представления ¦ ¦Форма N 14-Мед¦
+---------------+----------------------+ L---------------
¦Медицинское ¦в сроки установленные ¦
¦учреждение: ¦территориальным ¦ Утверждена
¦- территориаль-¦фондом ОМС, страховой ¦ Приказом ФОМС
¦ному фонду ОМС ¦медицинской организа- ¦ от 23 марта 2005 г. N 30
¦страховой ме- ¦цией ¦
¦дицинской орга-¦ ¦ ------------¬
¦низации ¦ ¦ ¦Полугодовая¦
L---------------+----------------------- L------------
Наименование отчитывающейся организации ______________________
Почтовый адрес _______________________________________________
I. Основные показатели деятельности медицинских учреждений
по оказанию помощи населению в стационаре
круглосуточного пребывания
-----------------------------------------------T------T----------¬
¦ Наименование показателя ¦ N ¦ Величина ¦
¦ ¦строки¦показателя¦
+----------------------------------------------+------+----------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦
+----------------------------------------------+------+----------+
¦Число самостоятельных медицинских учреждений, ¦ ¦ ¦
¦заключивших договор на предоставление медицин-¦ ¦ ¦
¦ских услуг по программе ОМС в стационаре ¦01 ¦ ¦
+----------------------------------------------+------+----------+
¦Число учреждений, входящих в медицинские уч- ¦ ¦ ¦
¦реждения (без образования юридического лица) и¦ ¦ ¦
¦оказывающих медицинские услуги по программе ¦ ¦ ¦
¦ОМС в стационаре ¦02 ¦ ¦
+----------------------------------------------+------+----------+
¦Число коек (на конец отчетного периода), коек ¦03 ¦ ¦
+----------------------------------------------+------+----------+
¦Число коек (в среднем за отчетный период), ¦ ¦ ¦
¦коек ¦04 ¦ ¦
+----------------------------------------------+------+----------+
¦Число выбывших больных из стационара, проле- ¦ ¦ ¦
¦ченных по ОМС, человек ¦05 ¦ ¦
+----------------------------------------------+------+----------+
¦Проведено выбывшими больными койко-дней по ¦ ¦ ¦
¦ОМС, койко-дней ¦06 ¦ ¦
+----------------------------------------------+------+----------+
¦Стоимость оказанной медицинской помощи по ¦ ¦ ¦
¦ОМС, рублей ¦07 ¦ ¦
L----------------------------------------------+------+-----------
II. Основные показатели деятельности медицинских учреждений
по оказанию амбулаторно-поликлинической помощи населению
-----------------------------------------------T------T----------¬
¦ Наименование показателя ¦ N ¦ Величина ¦
¦ ¦строки¦показателя¦
+----------------------------------------------+------+----------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦
+----------------------------------------------+------+----------+
¦Число самостоятельных амбулаторно-поликлиниче-¦ ¦ ¦
¦ских учреждений, заключивших договор на предо-¦ ¦ ¦
¦ставление медицинских услуг по ОМС ¦08 ¦ ¦
+----------------------------------------------+------+----------+
¦Число самостоятельных больничных учреждений, ¦ ¦ ¦
¦заключивших договор на оказание только амбула-¦ ¦ ¦
¦торно-поликлинической помощи ¦09 ¦ ¦
+----------------------------------------------+------+----------+
¦Число центров общей врачебной (семейной) ¦ ¦ ¦
¦практики ¦10 ¦ ¦
+----------------------------------------------+------+----------+
¦Число поликлиник (амбулаторий), отделений об- ¦ ¦ ¦
¦щей врачебной (семейной) практики, детских по-¦ ¦ ¦
¦ликлиник, женских консультаций, входящих в со-¦ ¦ ¦
¦став медицинских учреждений, работающих в си- ¦ ¦ ¦
¦стеме ОМС ¦11 ¦ ¦
+----------------------------------------------+------+----------+
¦из них: отделений общей врачебной (семейной) ¦ ¦ ¦
¦практики ¦12 ¦ ¦
+----------------------------------------------+------+----------+
¦Число посещений врачей по ОМС, включая профи- ¦ ¦ ¦
¦лактические, посещений ¦13 ¦ ¦
+----------------------------------------------+------+----------+
¦в том числе: ¦ ¦ ¦
¦в центре (отделении) общей врачебной (семей- ¦ ¦ ¦
¦ной) практики, посещений ¦14 ¦ ¦
+----------------------------------------------+------+----------+
¦Число посещений врачами на дому по ОМС, ¦ ¦ ¦
¦посещений ¦15 ¦ ¦
+----------------------------------------------+------+----------+
¦из них: врачами общей практики (семейными ¦ ¦ ¦
¦врачами), посещений ¦16 ¦ ¦
+----------------------------------------------+------+----------+
¦Стоимость оказанной медицинской помощи по ¦ ¦ ¦
¦ОМС, рублей ¦17 ¦ ¦
L----------------------------------------------+------+-----------
III. Основные показатели деятельности медицинских
учреждений по оказанию стоматологической помощи населению
-----------------------------------------------T------T----------¬
¦ Наименование показателя ¦ N ¦ Величина ¦
¦ ¦строки¦показателя¦
+----------------------------------------------+------+----------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦
+----------------------------------------------+------+----------+
¦Число самостоятельных стоматологических учреж-¦ ¦ ¦
¦дений, заключивших договор на предоставление ¦ ¦ ¦
¦медицинских услуг по ОМС ¦18 ¦ ¦
+----------------------------------------------+------+----------+
¦Число медицинских учреждений, имеющих стомато-¦ ¦ ¦
¦логические отделения (кабинеты), оказывающие ¦ ¦ ¦
¦медицинские услуги по программе ОМС ¦19 ¦ ¦
+----------------------------------------------+------+----------+
¦Число посещений врачей по ОМС, посещений ¦20 ¦ ¦
+----------------------------------------------+------+----------+
¦Объем фактически выполненной работы по ОМС, ¦ ¦ ¦
¦УЕТ ¦21 ¦ ¦
+----------------------------------------------+------+----------+
¦Стоимость оказанной медицинской помощи по ОМС,¦ ¦ ¦
¦рублей ¦22 ¦ ¦
L----------------------------------------------+------+-----------
IV. Дневные стационары и стационары на дому
Дневные стационары при больничном учреждении
-----------------------------------------------T------T----------¬
¦ Наименование показателя ¦ N ¦ Величина ¦
¦ ¦строки¦показателя¦
+----------------------------------------------+------+----------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦
+----------------------------------------------+------+----------+
¦Число медицинских учреждений, имеющих дневные ¦ ¦ ¦
¦стационары при больничном учреждении ¦23 ¦ ¦
+----------------------------------------------+------+----------+
¦Число дневных стационаров при больничном ¦ ¦ ¦
¦учреждении ¦24 ¦ ¦
+----------------------------------------------+------+----------+
¦Число мест по ОМС (на конец отчетного ¦ ¦ ¦
¦периода), мест ¦25 ¦ ¦
+----------------------------------------------+------+----------+
¦Число мест по ОМС (в среднем за отчетный ¦ ¦ ¦
¦период), мест ¦26 ¦ ¦
+----------------------------------------------+------+----------+
¦Число выбывших больных, пролеченных по ОМС, ¦ ¦ ¦
¦человек ¦27 ¦ ¦
+----------------------------------------------+------+----------+
¦Проведено выбывшими больными дней лечения ¦ ¦ ¦
¦по ОМС, дней ¦28 ¦ ¦
+----------------------------------------------+------+----------+
¦Стоимость оказанной медицинской помощи по ОМС,¦ ¦ ¦
¦рублей ¦29 ¦ ¦
L----------------------------------------------+------+-----------
Дневные стационары при амбулаторно-поликлинических
учреждениях (отделениях)
-----------------------------------------------T------T----------¬
¦ Наименование показателя ¦ N ¦ Величина ¦
¦ ¦строки¦показателя¦
+----------------------------------------------+------+----------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦
+----------------------------------------------+------+----------+
¦Число медицинских учреждений, имеющих дневные ¦ ¦ ¦
¦стационары при амбулаторно-поликлиническом ¦ ¦ ¦
¦учреждении (отделении) ¦30 ¦ ¦
+----------------------------------------------+------+----------+
¦Число дневных стационаров при амбулаторно- ¦ ¦ ¦
¦поликлиническом учреждении (отделении) ¦31 ¦ ¦
+----------------------------------------------+------+----------+
¦Число мест по ОМС (на конец отчетного ¦ ¦ ¦
¦периода), мест ¦32 ¦ ¦
+----------------------------------------------+------+----------+
¦Число мест по ОМС (в среднем за отчетный ¦ ¦ ¦
¦период), мест ¦33 ¦ ¦
+----------------------------------------------+------+----------+
¦Число пролеченных больных по ОМС, человек ¦34 ¦ ¦
+----------------------------------------------+------+----------+
¦Число дней лечения по ОМС, дней ¦35 ¦ ¦
+----------------------------------------------+------+----------+
¦Стоимость оказанной медицинской помощи по ¦ ¦ ¦
¦ОМС, рублей ¦36 ¦ ¦
L----------------------------------------------+------+-----------
Стационары на дому
-----------------------------------------------T------T----------¬
¦ Наименование показателя ¦ N ¦ Величина ¦
¦ ¦строки¦показателя¦
+----------------------------------------------+------+----------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦
+----------------------------------------------+------+----------+
¦Число медицинских учреждений, имеющих ¦ ¦ ¦
¦стационары на дому ¦37 ¦ ¦
+----------------------------------------------+------+----------+
¦Число стационаров на дому ¦38 ¦ ¦
+----------------------------------------------+------+----------+
¦Число пациенто-мест по ОМС (на конец отчетного¦ ¦ ¦
¦периода), пациенто-мест ¦39 ¦ ¦
+----------------------------------------------+------+----------+
¦Число пролеченных больных по ОМС, человек ¦40 ¦ ¦
+----------------------------------------------+------+----------+
¦Число дней лечения по ОМС, дней ¦41 ¦ ¦
+----------------------------------------------+------+----------+
¦Стоимость оказанной медицинской помощи по ¦ ¦ ¦
¦ОМС, рублей ¦42 ¦ ¦
L----------------------------------------------+------+-----------
Руководитель организации ______________ _______________
(Ф.И.О.) (подпись)
Главный бухгалтер ______________ _______________
(Ф.И.О.) (подпись)
Должностное лицо,
ответственное за
составление формы _____________ ____________ ______________
(должность) (Ф.И.О.) (подпись)
__________________ "__" ____________ 200_ года
(номер контактного (дата составления
телефона) документа)

СВЕДЕНИЯ О РАБОТЕ УГОЛЬНОЙ (СЛАНЦЕВОЙ) ШАХТЫ. ФОРМА no. 1-ТЭК (УГОЛЬ)  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также