СВЕДЕНИЯ О РЕАЛИЗАЦИИ МЕР СОЦИАЛЬНОЙ ПОДДЕРЖКИ ОТДЕЛЬНЫХ КАТЕГОРИЙ ГРАЖДАН ПО ОБЕСПЕЧЕНИЮ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ СРЕДСТВАМИ. ФОРМА no. ДЛО


Приложение 1
к Приказу ФОМС
от 21 января 2005 г. No. 4

ВЕДОМСТВЕННОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
СВЕДЕНИЯ О РЕАЛИЗАЦИИ МЕР СОЦИАЛЬНОЙ ПОДДЕРЖКИ
ОТДЕЛЬНЫХ КАТЕГОРИЙ ГРАЖДАН ПО ОБЕСПЕЧЕНИЮ
ЛЕКАРСТВЕННЫМИ СРЕДСТВАМИ
по состоянию на "__" _________________ 200_ года
(последний день
отчетного месяца)
-------------------------T--------------¬ --------------------¬
¦ Представляют: ¦Сроки пред- ¦ ¦ Форма No. ДЛО ¦
¦ ¦ставления ¦ L--------------------
+------------------------+--------------+
¦Территориальный фонд ОМС¦ 15 числа ¦ Утверждена
¦ - Федеральному фонду¦ после ¦ Приказам ФОМС
¦ ОМС ¦ отчетного ¦ от 21.01.2005 No. 4
¦ ¦ месяца ¦
¦ ¦ ¦ --------------------¬
¦ ¦ ¦ ¦ месячная ¦
¦ ¦ ¦ L--------------------
L------------------------+---------------
Наименование отчитывающейся организации ___________
Почтовый адрес ____________________________________
------------T----T---------T---------T------T-------T---------------------¬
¦ ¦ No.¦Числен- ¦Числен- ¦Коли- ¦Коли- ¦ Израсходовано ¦
¦ ¦стр.¦ность ¦ность ¦чество¦чество ¦ средств, ¦
¦ ¦ ¦лиц, име-¦лиц, вос-¦выпи- ¦опла- ¦ тыс. руб. ¦
¦ ¦ ¦ющих пра-¦пользо- ¦санных¦ченных +-----------T---------+
¦ ¦ ¦во на по-¦вавшихся ¦рецеп-¦рецеп- ¦территори- ¦страховой¦
¦ ¦ ¦лучение ¦правом на¦тов, ¦тов, ¦альным фон-¦медицин- ¦
¦ ¦ ¦набора ¦обеспече-¦тыс. ¦тыс. ¦дом обяза- ¦ской ор- ¦
¦ ¦ ¦социаль- ¦ние ле- ¦шт. ¦шт. ¦тельного ¦ганизаци-¦
¦ ¦ ¦ных ус- ¦карствен-¦ ¦ ¦медицинско-¦ей (фили-¦
¦ ¦ ¦луг, че- ¦ными ¦ ¦ ¦го страхо- ¦алом), ¦
¦ ¦ ¦ловек ¦средства-¦ ¦ ¦вания на ¦террито- ¦
¦ ¦ ¦ ¦ми, чело-¦ ¦ ¦финансиро- ¦риальным ¦
¦ ¦ ¦ ¦век ¦ ¦ ¦вание обес-¦фондом на¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦печения ле-¦оплату ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦карственны-¦рецептов ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ми средст- ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦вами ¦ ¦
+-----------+----+---------+---------+------+-------+-----------+---------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦
+-----------+----+---------+---------+------+-------+-----------+---------+
¦Величина ¦ 01 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦показателя ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-----------+----+---------+---------+------+-------+-----------+----------
Руководитель организации ______________ _______________
(ФИО) (подпись)
Должностное лицо, ответственное
за составление формы ______________ _______________
(ФИО) (подпись)
"__" _________________ 200_ г.
(дата составления
документа)

СВЕДЕНИЯ О РЕАЛИЗАЦИИ МЕР СОЦИАЛЬНОЙ ПОДДЕРЖКИ ОТДЕЛЬНЫХ КАТЕГОРИЙ ГРАЖДАН ПРИ ПРОЕЗДЕ НА ЖЕЛЕЗНОДОРОЖНОМ ТРАНСПОРТЕ ОБЩЕГО ПОЛЬЗОВАНИЯ В ДАЛЬНЕМ СООБЩЕНИИ. ФОРМА no. 1-ДАЛЬНЕЕ-ЖД  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также