СВЕДЕНИЯ ОБ ОБЕСПЕЧЕНИИ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ СРЕДСТВАМИ ОТДЕЛЬНЫХ КАТЕГОРИЙ ГРАЖДАН. ФОРМА no. ФАРМ ДЛО


Приложение 3
к Приказу ФОМС
от 11.04.2005 N 36

ВЕДОМСТВЕННОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
СВЕДЕНИЯ ОБ ОБЕСПЕЧЕНИИ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ СРЕДСТВАМИ
ОТДЕЛЬНЫХ КАТЕГОРИЙ ГРАЖДАН
на "__" __________ 200_ года
(последний день последнего месяца
отчетного квартала)
-------------------------T--------------¬ --------------------¬
¦ Представляют: ¦ Сроки ¦ ¦ Форма N ФАРМ ДЛО ¦
¦ ¦представления ¦ L--------------------
+------------------------+--------------+
¦Фармацевтическая ¦ на 20 день ¦ Утверждена
¦организация ¦ после ¦ Приказом ФОМС
¦ ¦ отчетного ¦ от 11.04.2005 N 36
¦ ¦ периода ¦
¦- Территориальному фонду¦ ¦ --------------------¬
¦обязательного ¦ ¦ ¦ Квартальная ¦
¦медицинского страхования¦ ¦ L--------------------
¦ ¦ ¦
¦Территориальный фонд¦ на 25 день ¦
¦обязательного ¦ после ¦
¦медицинского страхования¦ отчетного ¦
¦ ¦ периода ¦
¦ ¦ ¦
¦- Федеральному фонду¦ ¦
¦обязательного ¦ ¦
¦медицинского страхования¦ ¦
L------------------------+---------------
Наименование отчитывающейся организации __________________________
Почтовый адрес ___________________________________________________
Раздел I. Сведения об обслуживании рецептов
------------------------------------------------T-----T----------¬
¦ ¦N ¦ Величина ¦
¦ ¦стро-¦показателя¦
¦ ¦ки ¦ ¦
+-----------------------------------------------+-----+----------+
¦Предъявлено льготных рецептов в аптечное¦ 01 ¦ ¦
¦учреждение, штук (стр. 02 + 03 + стр. 04) ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------------------+-----+----------+
¦ из них: количество рецептов, по которым¦ 02 ¦ ¦
¦ произведен отпуск лекарственных¦ ¦ ¦
¦ средств, штук ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------------------+-----+----------+
¦ количество рецептов, по которым¦ 03 ¦ ¦
¦ отпуск лекарственных средств отложен,¦ ¦ ¦
¦ штук ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------------------+-----+----------+
¦ количество рецептов, по которым¦ 04 ¦ ¦
¦ отказано в отпуске лекарственных¦ ¦ ¦
¦ средств, штук ¦ ¦ ¦
L-----------------------------------------------+-----+-----------
Раздел II. Обеспечение отдельных категорий граждан
необходимыми лекарственными средствами по рецептам
врача (фельдшера)
------------------------------------T-----T-----------T------T------T---------¬
¦Категории граждан, имеющих право на¦N ¦Численность¦Коли- ¦Коли- ¦Стоимость¦
¦ получение государственной ¦стро-¦лиц, полу- ¦чество¦чество¦отпущен- ¦
¦ социальной помощи в виде ¦ки ¦чивших ле- ¦выпи- ¦обслу-¦ных ле- ¦
¦ набора социальных услуг ¦ ¦карственные¦санных¦женных¦карствен-¦
¦ ¦ ¦средства, ¦рецеп-¦рецеп-¦ных ¦
¦ ¦ ¦человек ¦тов, ¦тов, ¦средств, ¦
¦ ¦ ¦ ¦штук ¦штук ¦подлежа- ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦щая к ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦возмеще- ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦нию, руб-¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦лей ¦
+-----------------------------------+-----+-----------+------+------+---------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦
+-----------------------------------+-----+-----------+------+------+---------+
¦Всего (стр. 06 + 07 + 13 + 14 + 15¦ 05 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦+ 16 + 17) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+-----+-----------+------+------+---------+
¦ в том числе: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Инвалиды войны ¦ 06 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+-----+-----------+------+------+---------+
¦Ветераны Великой Отечественной¦ 07 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦войны - всего (стр. 08 + стр. 11 +¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦стр. 12) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+-----+-----------+------+------+---------+
¦ в том числе: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+-----+-----------+------+------+---------+
¦ участники Великой Отечественной¦ 08 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ войны - всего (стр. 09 + стр. 10)¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+-----+-----------+------+------+---------+
¦ в том числе: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+-----+-----------+------+------+---------+
¦ участники Великой Отечественной¦ 09 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ войны (за исключением граждан,¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ указанных в строке 10) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+-----+-----------+------+------+---------+
¦ военнослужащие, проходившие¦ 10 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ военную службу в воинских¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ частях, учреждениях, военно-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ учебных заведениях, не входивших¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ в состав действующей армии, в¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ период с 22 июня 1941 года по 3¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ сентября 1945 года не менее 6¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ месяцев, военнослужащие,¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ награжденные орденами или¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ медалями СССР за службу в¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ указанный период ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+-----+-----------+------+------+---------+
¦ лица, награжденные знаком "Жителю¦ 11 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ блокадного Ленинграда" ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+-----+-----------+------+------+---------+
¦ лица, работавшие в период Великой¦ 12 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ Отечественной войны на объектах¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ противовоздушной обороны, местной¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ противовоздушной обороны, на¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ строительстве оборонительных¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ сооружений, военно-морских баз,¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ аэродромов и других военных¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ объектов в пределах тыловых границ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ действующих фронтов, операционных¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ зон действующих флотов, на¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ прифронтовых участках железных и¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ автомобильных дорог, а также члены¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ экипажей судов транспортного¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ флота, интернированных в начале¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ Великой Отечественной войны в¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ портах других государств ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+-----+-----------+------+------+---------+
¦Члены семей погибших (умерших)¦ 13 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦инвалидов войны, участников Великой¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Отечественной войны и ветеранов¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦боевых действий, члены семей¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦погибших в Великой Отечественной¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦войне лиц из числа личного состава¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦групп самозащиты объектов и¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦аварийных команд местной¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦противовоздушной обороны, а также¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦члены семей погибших работников¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦госпиталей и больниц города¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Ленинграда ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+-----+-----------+------+------+---------+
¦Ветераны боевых действий ¦ 14 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+-----+-----------+------+------+---------+
¦Инвалиды ¦ 15 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+-----+-----------+------+------+---------+
¦Дети-инвалиды ¦ 16 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+-----+-----------+------+------+---------+
¦Лица, подвергшиеся воздействию¦ 17 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦радиации вследствие катастрофы на¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Чернобыльской АЭС, а также¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦вследствие ядерных испытаний на¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Семипалатинском полигоне, и¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦приравненные к ним категории¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦граждан ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+-----+-----------+------+------+---------+
¦ ¦ 18 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+-----+-----------+------+------+---------+
¦ ¦ 19 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+-----+-----------+------+------+---------+
¦ ¦ 20 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-----------------------------------+-----+-----------+------+------+----------
Руководитель организации ____________ _____________
(ФИО) (подпись)
Главный бухгалтер ____________ _____________
(ФИО) (подпись)
Фамилия и N телефона исполнителя ____________ _____________
"__" ________________ 200_ г.
(дата составления
документа)

СВЕДЕНИЯ ОБ ОБЕСПЕЧЕННОСТИ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОГО ПРОЦЕССА УЧЕБНОЙ ЛИТЕРАТУРОЙ АВИАЦИОННЫХ УЧЕБНЫХ ЦЕНТРОВ. ФОРМА no. 5.1  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также