СВЕДЕНИЯ ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ФОНДА ОМС О РЕАЛИЗАЦИИ МЕР СОЦИАЛЬНОЙ ПОДДЕРЖКИ ОТДЕЛЬНЫХ КАТЕГОРИЙ ГРАЖДАН ПО ОБЕСПЕЧЕНИЮ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ СРЕДСТВАМИ. ФОРМА no. ТФ ДЛО


Приложение 1
к Приказу ФОМС
от 11.04.2005 N 36

ВЕДОМСТВЕННОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
СВЕДЕНИЯ ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ФОНДА ОМС О РЕАЛИЗАЦИИ МЕР
СОЦИАЛЬНОЙ ПОДДЕРЖКИ ОТДЕЛЬНЫХ КАТЕГОРИЙ ГРАЖДАН
ПО ОБЕСПЕЧЕНИЮ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ СРЕДСТВАМИ
на "__" __________ 200_ года
(последний день последнего месяца
отчетного квартала)
-------------------------T--------------¬ --------------------¬
¦ Представляют: ¦ Сроки ¦ ¦ Форма N ТФ ДЛО ¦
¦ ¦представления ¦ L--------------------
+------------------------+--------------+
¦Территориальные фонды¦ 25 числа ¦ Утверждена
¦обязательного ¦ после ¦ Приказом ФОМС
¦медицинского страхования¦ отчетного ¦ от 11.04.2005 N 36
¦ - Федеральному фонду¦ периода ¦
¦обязательного ¦ ¦ --------------------¬
¦медицинского страхования¦ ¦ ¦ Квартальная ¦
L------------------------+--------------- L--------------------
Наименование отчитывающейся организации __________________________
Почтовый адрес ___________________________________________________
Участники ДЛО
------------------T-----T--------------------------------------------¬
¦ ¦N ¦Организации, участвующие в ДЛО на территории¦
¦ ¦стро-¦ субъекта Российской Федерации ¦
¦ ¦ки +---------T-------T--------T--------T--------+
¦ ¦ ¦Фармацев-¦Страхо-¦Аптечные¦Аптечные¦Медицин-¦
¦ ¦ ¦тические ¦вые ме-¦учрежде-¦ пункты ¦ские уч-¦
¦ ¦ ¦организа-¦дицин- ¦ния ¦ ¦реждения¦
¦ ¦ ¦ции (ФО) ¦ские ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦органи-¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦зации ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦(филиа-¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦лы) ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+-----+---------+-------+--------+--------+--------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦
+-----------------+-----+---------+-------+--------+--------+--------+
¦Число организаций¦ 01 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦(единиц) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-----------------+-----+---------+-------+--------+--------+---------
Раздел I. Поступление и расходование средств
на реализацию мер социальной поддержки отдельных
категорий граждан по обеспечению необходимыми
лекарственными средствами
Код по ОКЕИ: тысяча рублей - 384
(с одним десятичным знаком)
------------------------------------------------T-----T----------¬
¦ Наименование показателя ¦N ¦ Величина ¦
¦ ¦стро-¦показателя¦
¦ ¦ки ¦ ¦
+-----------------------------------------------+-----+----------+
¦Остаток средств на начало года ¦ 02 ¦ ¦
+-----------------------------------------------+-----+----------+
¦Поступило средств за отчетный период, всего¦ 03 ¦ ¦
¦(стр. 04 + стр. 05 + стр. 06) ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------------------+-----+----------+
¦ в том числе: ¦ ¦ ¦
¦из ФОМС на обеспечение граждан необходимыми¦ 04 ¦ ¦
¦лекарственными средствами ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------------------+-----+----------+
¦из СМО, в случае прекращения договора ¦ 05 ¦ ¦
+-----------------------------------------------+-----+----------+
¦прочие поступления ¦ 06 ¦ ¦
+-----------------------------------------------+-----+----------+
¦Израсходовано средств за отчетный период,¦ 07 ¦ ¦
¦всего (стр. 08 + стр. 13) ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------------------+-----+----------+
¦ в том числе: ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------------------+-----+----------+
¦на реализацию мер социальной поддержки¦ 08 ¦ ¦
¦отдельных категорий граждан по обеспечению¦ ¦ ¦
¦лекарственными средствами - всего (стр. 09 +¦ ¦ ¦
¦стр. 10) ¦ ¦ ¦
¦ из них: ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------------------+-----+----------+
¦ - финансирование расходов по обеспечению¦ 09 ¦ ¦
¦ граждан лекарственными средствами ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------------------+-----+----------+
¦ - осуществление мероприятий по организации¦ 10 ¦ ¦
¦ обеспечения граждан лекарственными¦ ¦ ¦
¦ средствами (стр. 11 + стр. 12) ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------------------+-----+----------+
¦ из них: израсходовано ТФОМС ¦ 11 ¦ ¦
+-----------------------------------------------+-----+----------+
¦ перечислено в СМО на ведение дела ¦ 12 ¦ ¦
+-----------------------------------------------+-----+----------+
¦прочие расходы ¦ 13 ¦ ¦
+-----------------------------------------------+-----+----------+
¦ из них: возврат средств Федеральному фонду¦ 14 ¦ ¦
¦ ОМС ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------------------+-----+----------+
¦Остаток средств на конец отчетного периода¦ 15 ¦ ¦
¦(стр. 02 + стр. 03 - стр. 07) ¦ ¦ ¦
L-----------------------------------------------+-----+-----------
Раздел II. Экспертиза рецептов,
предъявленных к оплате
-------------------------------------------T-----T--------T------¬
¦ ¦N ¦Количес-¦Сумма,¦
¦ ¦стро-¦тво ре- ¦ тыс. ¦
¦ ¦ки ¦цептов, ¦рублей¦
¦ ¦ ¦штук ¦ ¦
+------------------------------------------+-----+--------+------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦
+------------------------------------------+-----+--------+------+
¦Предъявлено к оплате (стр. 17 + стр. 18) ¦ 16 ¦ ¦ ¦
+------------------------------------------+-----+--------+------+
¦Принято к оплате ¦ 17 ¦ ¦ ¦
+------------------------------------------+-----+--------+------+
¦Не оплачено (сумма строк с 19 по 21) ¦ 18 ¦ ¦ ¦
+------------------------------------------+-----+--------+------+
¦ в том числе по причине: ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------------+-----+--------+------+
¦ - отпуска лекарственных средств лицам,¦ 19 ¦ ¦ ¦
¦ не включенным в региональный сегмент¦ ¦ ¦ ¦
¦ федерального регистра лиц, имеющих¦ ¦ ¦ ¦
¦ право на получение государственной¦ ¦ ¦ ¦
¦ социальной помощи ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------------+-----+--------+------+
¦ - отпуск лекарственных средств, не¦ 20 ¦ ¦ ¦
¦ входящих в Перечень лекарственных¦ ¦ ¦ ¦
¦ средств ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------------+-----+--------+------+
¦ - отпуск лекарственных средств по¦ 21 ¦ ¦ ¦
¦ рецептам, оформленным с нарушением¦ ¦ ¦ ¦
¦ установленного порядка ¦ ¦ ¦ ¦
L------------------------------------------+-----+--------+-------
Руководитель организации ____________ _____________
(ФИО) (подпись)
Главный бухгалтер ____________ _____________
(ФИО) (подпись)
Фамилия и N телефона исполнителя ____________ _____________
"__" ________________ 200_ г.
(дата составления
документа)

СВЕДЕНИЯ УПОЛНОМОЧЕННОГО ФЕДЕРАЛЬНОГО ОРГАНА ОБ УЧАСТНИКАХ НАКОПИТЕЛЬНО-ИПОТЕЧНОЙ СИСТЕМЫ ЖИЛИЩНОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ВОЕННОСЛУЖАЩИХ ВНУТРЕННИХ ВОЙСК МВД РОССИИ. ФОРМА no. 7/НИС  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также