СВИДЕТЕЛЬСКОЕ ВОЛЕИЗЪЯВЛЕНИЕ О ДОСТОЙНОМ ОТНОШЕНИИ К ТЕЛУ И ПАМЯТИ ПОСЛЕ СМЕРТИ


Приложение No. 2
к Порядку организации похоронного
дела в Волоколамском районе
В специализированную службу
по вопросам похоронного дела
____________________________
(города, поселка и т.п.)
от _________________________
(фамилия, имя, отчество)
паспорт _______ No. ________
(серия)
выдан "____" _______ 19__ г.
адрес: _____________________
(индекс, место
____________________________
проживания)
СВИДЕТЕЛЬСКОЕ ВОЛЕИЗЪЯВЛЕНИЕ
О ДОСТОЙНОМ ОТНОШЕНИИ К ТЕЛУ И ПАМЯТИ ПОСЛЕ СМЕРТИ
Я, __________________________, гражданин ________________________
(фамилия, имя, отчество) (страна)
извещаю, что являюсь доверителем и свидетелем волеизъявления о
достойном отношении к телу и памяти __________________________________
(фамилия, имя, отчество
_____________________________ в соответствии со статьей 6 Федерального
умершего)
закона "О погребении и похоронном деле".
Мне поручено ____________________________________________________
(фамилия, имя, отчество умершего)
"___"____________ 200_ г. выразить его (ее) волю, заключающуюся в
следующем (ненужное зачеркнуть):
1. Тело может (не может) быть подвергнуто патолого-анатомическому
вскрытию при условии _________________________________________________
(содержание условия)
и может (не может) быть кремировано.
2. После смерти разрешаю (не разрешаю) взять необходимые органы
или ткани из тела для нужд здравоохранения.
3. Желаю быть погребенным по: гражданскому, военному,
религиозному (указать вероисповедание) ______________________________,
производственному (указать специальность) ________________ похоронному
обряду.
4. Местом погребения избираю (оставить один вариант):
- новую могилу на кладбище ______________________________________
(указать место расположения
_____________________________________________________________________;
и название кладбища)
- родственную могилу ____________________________________________
(указать фамилию, имя, отчество умершего
_____________________________________________________________________;
и похороненного родственника)
- братскую могилу ______________________________________________;
(указать место расположения)
- иное _________________________________________________________.
(указать адрес места погребения)
Прошу похоронить меня рядом с ___________________________________
(указать лиц, ранее погребенных)
при наличии для этого необходимых возможностей.
5. Формой погребения выбираю (подчеркнуть выбранный вариант):
- захоронение в гробу в землю;
- в склеп (наземный, подземный) (ненужное зачеркнуть);
- захоронение кремированного праха;
- в урне в нише "стены скорби";
- в могиле (новой, родственной __________________________________
(указать лиц, ранее
____________________________________________________________________);
захороненных)
- в шурфе на новом участке;
- путем развеивания на специальном участке ____________ кладбища;
- в ином месте _________________________________________________;
(указать название)
- указать иные виды погребения _________________________________.
В качестве надгробия с эпитафией прошу установить _______________
(указать
_____________________________________________________________________.
вид)
Свою волю доверяю исполнить _____________________________________
(указать родство, другие отношения,
_____________________________________________________________________.
Ф.И.О. доверителя)
Свидетельское извещение составлено в ____________________________
(указать адрес места
_____________________________________________________________________.
составления)

"___"_________ 200_ г.
Сведения о свидетельском извещении приведены полностью и без
искажений, с требованиями Федерального закона "О погребении и
похоронном деле" ознакомлен(а), в чем и подписываюсь _________________
(подпись)
(_____________________________________________________________________
(расшифровка фамилии, имени, отчества, отношения, в которых
____________________________________________________________________).
состоит к умершему)
Свидетельское извещение принял __________________________________
(должность в специализированной
_____________________________________________________________________.
службе по вопросам похоронного дела, фамилия, имя, отчество)
Дата "___"____________ 200_ г.
М.П.
Отметка о возможности исполнить указанную волю
______________________________________________________ _______________
(должность в специализированной службе по вопросам (подпись)
______________________________________________________
похоронного дела)
"___"___________ 200_ г.
М.П.

СВИДЕТЕЛЬСТВО (СЕРТИФИКАТ) АВИАЦИОННОГО УЧЕБНОГО ЦЕНТРА  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также