СВИДЕТЕЛЬСТВО О БОЛЕЗНИ


Приложение 7
к Инструкции,
утв. Приказом Минюста РФ
от 26.08.2003 No. 206
СВИДЕТЕЛЬСТВО О БОЛЕЗНИ No. _____
"__"__________ 200_ г. ________________ военно-врачебной комиссией
______________________________________________________________________
по распоряжению ______________________________________________________
(указать должностное лицо, дату, номер документа)
____________________________________________________ освидетельствован
1. Фамилия, имя, отчество ____________________________________________
2. Год рождения _____, в Вооруженных Силах служил с __________________
(месяц, год)
по ____________, в УИС Минюста России служил с _______________________
(месяц, год) (месяц, год)
по ____________
(месяц, год)
3. Специальное звание ________________________________________________
4. Место службы, занимаемая должность ________________________________
______________________________________________________________________
5. Рост ___ см. Масса тела __ кг. Окружность груди (спокойно) _______
см.
6. Жалобы ____________________________________________________________
______________________________________________________________________
7. Анамнез ___________________________________________________________
(указать, когда возникло заболевание, когда
и при каких обстоятельствах
______________________________________________________________________
получено увечье (ранение, травма, контузия); наличие
или отсутствие справки начальника
______________________________________________________________________
органа УИС (командира воинской части) об обстоятельствах
получения увечья
______________________________________________________________________
(травмы, ранения, контузии). Влияние болезни
на исполнение служебных обязанностей;
______________________________________________________________________
предыдущие медицинские освидетельствования
и их результаты,
______________________________________________________________________
применявшиеся лечебные мероприятия, эффективность
лечения, пребывание в
______________________________________________________________________
отпуске по болезни, лечение в санаториях и др.)
______________________________________________________________________
8. Находился на исследовании и лечении _______________________________
(указать медицинские
и военно-медицинские
______________________________________________________________________
учреждения и время пребывания в них)
9. Данные объективного исследования __________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
10. Результаты специальных исследований (рентгенологических,
лабораторных, инструментальных и др.) ________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
11. Диагноз (по-русски) и заключение ВВК о причинной связи увечья
(ранения, травмы, контузии), заболевания _____________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
12. Заключение ВВК о категории годности к службе (военной службе),
годности к службе в должности и др.
На основании статьи __________ графы ___ Расписания болезней и ТДТ
(приложение к Положению о военно-врачебной экспертизе,
утвержденному Постановлением Правительства Российской Федерации от
25 февраля 2003 г. No. 123, приложение 1 к Инструкции, утвержденной
Приказом Минюста России от "__"__________ 2003 г. No. _____ - нужное
записать) ____________________________________________________________
(указать заключение комиссии)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
13. В сопровождающем нуждается, не нуждается (ненужное зачеркнуть)
______________________________________________________________________
(указать
______________________________________________________________________
при необходимости количество сопровождающих, вид
транспорта и порядок проезда)
Председатель комиссии ___________________________
(специальное звание,
подпись, фамилия, инициалы)
М.П.
Секретарь _______________________________________
(специальное звание,
подпись, фамилия, инициалы)
Почтовый адрес комиссии: _____________________________________________
Заключение вышестоящей ВВК
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

СВИДЕТЕЛЬСТВО О СМЕРТИ  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также