СВИДЕТЕЛЬСТВО О БОЛЕЗНИ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ (ДЛЯ АВИАЦИОННОГО ПЕРСОНАЛА)


Приложение No. 12
к ФАП МО ГА-2002

Штамп с наименованием
ВЛЭК ГА
СВИДЕТЕЛЬСТВО О БОЛЕЗНИ
No. _____
"___"_____________ 200_ г. ВЛЭК ГА ___________________________________
____________________________________________________ освидетельствован
(полное наименование ВЛЭК ГА)
1. Фамилия, имя, отчество ____________________________________________
(полностью)
2. Год рождения ___________________ Место работы _____________________
3. Должность _____________________, тип воздушного судна _____________
4. Место постоянного жительства ______________________________________
______________________________________________________________________
5. С какого времени на летной работе ___ Общее летное время __________
6. Когда и какое учебное заведение окончил ___________________________
______________________________________________________________________
7. Дата предыдущего медицинского освидетельствования и заключение ВЛЭК
ГА ___________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
8. Рост __________, масса тела ____, окружность груди ________________
9. Жалобы ____________________________________________________________
______________________________________________________________________
10. Анамнез __________________________________________________________
(указать, при каких обстоятельствах и когда
получена травма)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
11. Перенесенные заболевания _________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
12. Находился на лечении, обследовании _______________________________
(указать лечебные
______________________________________________________________________
учреждения и время пребывания в них)
13. Применявшиеся лечебные мероприятия _______________________________
______________________________________________________________________
14. Находился на санаторном (реабилитационном) лечении в
межкомиссионный период _______________________________________________
______________________________________________________________________
(указать где, когда и результаты лечения)
15. Находился на больничном листе в межкомиссионный период ___________
______________________________________________________________________
(указать, по поводу какого заболевания или травмы и число дней)
16. Данные объективного обследования (по всем органам и системам) ____
______________________________________________________________________
17. Результаты специальных исследований (лабораторного,
рентгенологического, ЭКГ и др.
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
18. Диагноз (на русском языке) _______________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
19. Медицинское заключение ВЛЭК ГА:
На основании статьи ________, графы _________ Требований
ФАП МО ГА-2002 ___________________________________________________
______________________________________________________________________
(полностью указать медицинское заключение ВЛЭК ГА)
20. Лечебно - профилактические и другие рекомендации ВЛЭК ГА _________
______________________________________________________________________
21. Цель направления в ЦВЛЭК ГА ______________________________________
______________________________________________________________________
Приложение: медицинская документация
Председатель ВЛЭК ГА __________________
(подпись)
М.П.

Дата направления в ЦВЛЭК ГА "___"______________ 200_ г.
Заключение ЦВЛЭК ГА: _________________________________________________
______________________________________________________________________
Рекомендации:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
"___"_____________ 200_ г.
Председатель ЦВЛЭК ГА __________________
(подпись)
М.П.

СВИДЕТЕЛЬСТВО ОБ АККРЕДИТАЦИИ НА ПРАВО ОПРЕДЕЛЕНИЯ ПОСЕВНЫХ КАЧЕСТВ СЕМЯН ЛЕСНЫХ РАСТЕНИЙ  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также