СВИДЕТЕЛЬСТВО О БОЛЕЗНИ (РЕЗУЛЬТАТЫ МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ)


Приложение 10
к Инструкции
(пункты 39, 73, 74,
75, 76, 77, 78, 79,
80, 103)

СВИДЕТЕЛЬСТВО О БОЛЕЗНИ NO. ____
"__" __________ 200_ г. Военно-врачебной комиссией _______________
__________________________________________________________________
по направлению ________________________________ освидетельствован:
1. Фамилия, имя, отчество: _______________________________________
2. Год рождения: _________________________________________________
3. Специальное звание, должность: ________________________________
4. В Вооруженных Силах, ФСБ, МВД служил с __________ по __________
5. В органах по контролю за оборотом наркотических средств и
психотропных веществ с _________________ по ______________________
6. Рост ____ см. Вес _____ кг. Окружность грудной клетки _____ см.
7. Жалобы: _______________________________________________________
__________________________________________________________________
8. Анамнез: ______________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
9. Находился на обследовании, лечении: ___________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
10. Данные объективного исследования: ____________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
11. Результаты специальных исследований: _________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
12. Диагноз (по-русски) и заключение ВВК о причинной связи увечья
(ранения, травмы, контузии, заболевания): ________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
13. Заключение ВВК о категории годности к военной службе; годности
к службе в должности, подразделении и виде деятельности: на
основании статьи __________ графы ____________ Расписания болезней
(приложение к Положению о военно-врачебной экспертизе,
утвержденному Постановлением Правительства Российской Федерации от
25 февраля 2003 г. N 123, приложение 1 к Инструкции, утвержденной
Приказом Федеральной службы Российской Федерации по контролю за
оборотом наркотических средств и психотропных веществ от 13 апреля
2004 г. No. 115) _________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
14. В сопровождающем нуждается, не нуждается (ненужное зачеркнуть)
Председатель комиссии
(специальное звание) (подпись) (Ф.И.О.)
Секретарь комиссии
(специальное звание) (подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
"__" ___________ 200_ г.
Почтовый адрес комиссии: _________________________________________
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
ВЫШЕСТОЯЩЕЙ ВОЕННО-ВРАЧЕБНОЙ КОМИССИИ
Председатель комиссии
(специальное звание) (подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
Секретарь комиссии
(специальное звание) (подпись) (Ф.И.О.)

СВИДЕТЕЛЬСТВО О РЕПАТРИАЦИИ ВОЕННОПЛЕННОГО  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также