СВИДЕТЕЛЬСТВО О БОЛЕЗНИ, ВЫДАВАЕМОЕ СЛУЖАЩЕМУ В ОРГАНАХ ВНУТРЕННИХ ДЕЛ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПОСЛЕ ПРОХОЖДЕНИЯ ВОЕННО-ВРАЧЕБНОЙ КОМИССИИ


Приложение No. 6
к Инструкции о порядке
проведения военно-врачебной
экспертизы в органах
внутренних дел
Российской Федерации
и внутренних войсках
Министерства внутренних дел
Российской Федерации

СВИДЕТЕЛЬСТВО О БОЛЕЗНИ No. ___
"__" ____________ 200_ г. _____________ военно-врачебной комиссией
__________________________________________________________________
по распоряжению __________________________________________________
(указать должностное лицо, дату, номер
документа)
________________________________________________ освидетельствован
1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________
2. Год рождения ________, в Вооруженных Силах Российской Федерации
служил с ______________ по _____________, в системе МВД России
(месяц, год) (месяц, год)
служил с __________________ по ________________
(месяц, год) (месяц, год)
3. Специальное или воинское звание _______________________________
4. Занимаемая должность _________________________________________,
специальность ____________________________________________________
5. Место службы, войсковая часть _________________________________
6. Поступил на военную службу:
а) по призыву ________________________________________________
(день, месяц, год и какой призывной комиссией
района, города субъекта РФ)
б) по контракту _____________________________________________,
(день, месяц, год, кем отобран)
контракт заключен до _________________________________________
(день, месяц, год)
7. Рост __ см. Масса тела __ кг. Окружность груди (спокойно) __ см
8. Жалобы ________________________________________________________
9. Анамнез _______________________________________________________
(указать, когда возникло заболевание, когда и при
__________________________________________________________________
каких обстоятельствах получено увечье (ранение, травма,
__________________________________________________________________
контузия); наличие или отсутствие справки начальника органа
__________________________________________________________________
внутренних дел (командира воинской части) об обстоятельствах
__________________________________________________________________
получения увечья (ранения, травмы, контузии). Влияние болезни на
__________________________________________________________________
исполнение служебных обязанностей (обязанностей военной службы);
__________________________________________________________________
предыдущие медицинские освидетельствования и их результаты,
применявшиеся лечебные мероприятия, эффективность лечения,
пребывание в отпуске по болезни, лечение в санаториях и прочее)
10. Находился на обследовании и лечении __________________________
(указать медицинские
__________________________________________________________________
учреждения здравоохранения, медицинские и военно-медицинские
учреждения и время пребывания в них)
11. Данные объективного исследования _____________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
12. Результаты специальных исследований (рентгенологических,
лабораторных, инструментальных и др.) ____________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
13. Заключение ВВК:
а) Диагноз и причинная связь увечья (ранения, травмы, контузии),
заболевания: _____________________________________________________
__________________________________________________________________
б) категория годности к службе, военной службе (годность к службе
в должности, по военно-учетной специальности и др.):
На основании статьи _______ графы ____ расписания болезней (и ТДТ)
(приложение к Положению о военно-врачебной экспертизе,
утвержденному Постановлением Правительства Российской Федерации от
25 февраля 2003 г. No. 123) (приложение No. 1 к Инструкции,
утвержденной Приказом МВД России от 14 июля 2004 г. No. 440) -
ненужное зачеркнуть
__________________________________________________________________
(указать заключение комиссии)
14. В сопровождающем нуждается, не нуждается (ненужное зачеркнуть)
__________________________________________________________________
(указать при необходимости количество сопровождающих, вид
транспорта и порядок проезда)
Председатель комиссии ____________________
(специальное или
М.П. воинское звание,
подпись, фамилия,
инициалы)
Секретарь ____________________
(специальное или
воинское звание,
подпись, фамилия,
инициалы)
Почтовый адрес комиссии: _________________________________________
__________________________________________________________________
Заключение вышестоящей ВВК _______________________________________

СВИДЕТЕЛЬСТВО О БОЛЕЗНИ ВОЕННОСЛУЖАЩИХ ОРГАНОВ ФЕДЕРАЛЬНОЙ СЛУЖБЫ БЕЗОПАСНОСТИ И ПОГРАНИЧНЫХ ВОЙСК  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также