СВИДЕТЕЛЬСТВО О БОЛЕЗНИ ВОЕННОСЛУЖАЩИХ ОРГАНОВ ФЕДЕРАЛЬНОЙ СЛУЖБЫ БЕЗОПАСНОСТИ И ПОГРАНИЧНЫХ ВОЙСК


Приложение 10
к Инструкции о военно-врачебной экспертизе
в органах федеральной службы безопасности
и пограничных войсках
(п. п. 109, 117, 127,
129, 134 - 141, 144 - 147,
164, 167)

Наименование учреждения
(подразделения)
СВИДЕТЕЛЬСТВО О БОЛЕЗНИ No. _____
__________ 20__ г. военно-врачебная комиссия _____________________
__________________________________________________________________
(указать наименование комиссии)
по направлению ___________________________________________________
(указать должностное лицо, шифр, дату,
No. документа)
освидетельствовала
1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________
2. Год рождения ______________ 3. Воинское звание ________________
4. Номер войсковой части ____________
5. На военной службе с __________ г., в органах федеральной службы
с _________ г.
6. Место постоянного жительства __________________________________
__________________________________________________________________
7. Кем принят на военную службу (заполняется в военное время)
__________________________________________________________________
(для военкоматов указать район и область)
8. Образование ___________________ Профессия _____________________
9. Рост _____ см, вес тела _____ кг, окружность груди _____ см.
10. Жалобы _______________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
11. Краткий анамнез
__________________________________________________________________
(указать, при каких обстоятельствах и когда получены
__________________________________________________________________
увечье (ранение, травма, контузия), заболевание;
наличие или
__________________________________________________________________
отсутствие документов об обстоятельствах
получения увечья,
__________________________________________________________________
течение заболевания, применявшиеся лечебные
мероприятия и их
__________________________________________________________________
эффективность, влияние болезни на исполнение
обязанностей военной
__________________________________________________________________
службы, результаты предыдущего
медицинского освидетельствования,
__________________________________________________________________
цель настоящего освидетельствования)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Примечание. Номер и дата свидетельства о болезни должны
соответствовать номеру акта медицинского освидетельствования и
дате завершения освидетельствования, указанной в акте.
12. Нахождение на лечении, исследовании
__________________________________________________________________
(указать лечебные учреждения, время пребывания в них)
__________________________________________________________________
13. Данные объективного исследования _____________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
14. Результаты специальных исследований (лабораторных,
рентгенологических, инструментальных и др.) ______________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
15. Диагноз (по-русски) и заключение ВВК о причинной связи увечья,
(ранения, травмы, контузии), заболевания _________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
16. Заключение ВВК о категории годности к военной службе:
на основании статьи ____ графы ____ Расписания болезней и ТДТ
(приложение 1 к Инструкции, утвержденной Приказом ФСБ России от
__ ___________ 200_ г. No. ____)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Примечание _______________________________________________________
17. Следовать пешком может ___________ (да, нет - указать).
18. В сопровождении нуждается ________ (да, нет - указать).
Председатель ВВК _____________________________________________
(воинское звание, подпись,
фамилия, инициалы)
Секретарь ____________________________________________________
(воинское звание, подпись, фамилия, инициалы)
М.П.
Почтовый адрес комиссии __________________________________________
__________________________________________________________________
Заключение вышестоящей военно-врачебной комиссии:

ВЕДОМОСТЬ НАБОРА ПРОДУКТОВ ДЛЯ ПРИГОТОВЛЕНИЯ ДЕТСКИХ ПИТАТЕЛЬНЫХ СМЕСЕЙ. ФОРМА no. 21-МЗ  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также