СВИДЕТЕЛЬСТВО О БОЛЕЗНИ СОТРУДНИКА (РАБОТНИКА) ТАМОЖЕННЫХ ОРГАНОВ


Приложение No. 5
к Методическим указаниям
по медицинскому освидетельствованию
в таможенных органах Российской Федерации
СВИДЕТЕЛЬСТВО О БОЛЕЗНИ No. _____
"__" ____________ 199_ г. военно-врачебной комиссии ______________
__________________________________________________________________
(указать наименование комиссии)
по распоряжению __________________________________________________
(указать должностное лицо, дату, номер
направления на ВВК)
1. Фамилия, Имя, Отчество ________________________________________
2. Год рождения __________________________________________________
3. Воинское (специальное) звание _________________________________
4. Наименование таможенного органа _______________________________
5. Поступил по контракту на службу в таможенные органы ___________
__________________________________________________________________
(указать таможенный орган, заключивший контракт, число,
месяц, год)
6. Рост ______ см. Масса тела _____ кг. Окружность груди (в покое)
_____ см.
7. Жалобы ________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
8. Анамнез _______________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
9. Находился на обследовании и лечении ___________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
10. Данные объективного исследования
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
11. Результаты специальных исследований (лабораторных,
рентгенологических, инструментальных и др.) ______________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
12. Диагноз (по-русски) и заключение ВВК о причинной связи увечья
(ранения, травмы, контузии), заболевания _________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
13. На основании статьи ________ графы ________ Расписания
болезней и ТДТ (приложение к Положению о военно-врачебной
экспертизе, утвержденному Постановлением Правительства Российской
Федерации 1995 года No. 390) _____________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Председатель комиссии
_____________________________________________________________
(подпись, фамилия, инициалы)
М.П. Секретарь комиссии
_____________________________________________________________
(подпись, фамилия, инициалы)
Почтовый адрес лечебного учреждения (телефон, факс) ______________

СВИДЕТЕЛЬСТВО О ВНЕСЕНИИ В КНИГУ ГОСУДАРСТВЕННОЙ РЕГИСТРАЦИИ КРЕДИТНЫХ ОРГАНИЗАЦИЙ ЗАПИСИ О ПЕРЕДВИЖНОМ ПУНКТЕ КАССОВЫХ ОПЕРАЦИЙ БАНКА (ФИЛИАЛА)  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также