СВОДНАЯ ЗАЯВКА НА ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА И ИЗДЕЛИЯ МЕДИЦИНСКОГО НАЗНАЧЕНИЯ, НЕ ПРЕДУСМОТРЕННЫЕ В ПЕРЕЧНЯХ, УСТАНОВЛЕННЫХ ПРАВИТЕЛЬСТВОМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ И НАЗНАЧЕННЫЕ ПО РЕШЕНИЮ ВРАЧЕБНОЙ КОМИССИИ МУНИЦИПАЛЬНОГО ОРГАНА УПРАВЛЕНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЕМ ДЛЯ ОБЕСПЕЧЕНИЯ ГРАЖДАН, В ОТНОШЕНИИ КОТОРЫХ УСТАНОВЛЕНЫ МЕРЫ СОЦИАЛЬНОЙ ПОДДЕРЖКИ, ОТНЕСЕННЫЕ К ОТВЕТСТВЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ


Приложение N 1
к Порядку
обеспечения отдельных категорий граждан,
имеющих место жительства в Московской области,
лекарственными средствами и изделиями
медицинского назначения, не предусмотренными
в перечнях, установленных
Правительством Российской Федерации
Сводная заявка на лекарственные средства и изделия
медицинского назначения, не предусмотренные в
Перечнях, установленных Правительством Российской Федерации
и назначенные по решению врачебной комиссии муниципального
органа управления здравоохранением для обеспечения граждан,
в отношении которых установлены меры социальной поддержки,
отнесенные к ответственности Российской Федерации

_________________________________________
(наименование муниципального образования)
----T------------------T------------T----------T---------------------T----------------¬
¦ N ¦ Наименование ¦ Ф.И.О. ¦ Номер ¦ Наименование ¦ Количество ¦
¦п/п¦ аптечной ¦ больного ¦рецепта и ¦ лекарственных ¦ ¦
¦ ¦ организации ¦ ¦ дата ¦ средств и изделий ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ выписки ¦ медицинского ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ назначения ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ (с указанием ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦дозировок и фасовок) ¦ ¦
+---+------------------+------------+----------+---------------------+----------------+
¦1. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------------------+------------+----------+---------------------+----------------+
¦2. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------------------+------------+----------+---------------------+----------------+
¦...¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+------------------+------------+----------+---------------------+-----------------
Руководитель органа управления
здравоохранением и аптечной службой
муниципального образования ____________ ____________
(подпись) (Ф.И.О.)

М.П.

СВОДНАЯ ЗАЯВКА НА ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА И ИЗДЕЛИЯ МЕДИЦИНСКОГО НАЗНАЧЕНИЯ, НЕ ПРЕДУСМОТРЕННЫЕ В ПЕРЕЧНЯХ, УСТАНОВЛЕННЫХ ПРАВИТЕЛЬСТВОМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ, И НАЗНАЧЕННЫЕ ПО РЕШЕНИЮ ВРАЧЕБНОЙ КОМИССИИ МУНИЦИПАЛЬНОГО ОРГАНА УПРАВЛЕНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЕМ ДЛЯ ОБЕСПЕЧЕНИЯ ГРАЖДАН, В ОТНОШЕНИИ КОТОРЫХ УСТАНОВЛЕНЫ МЕРЫ СОЦИАЛЬНОЙ ПОДДЕРЖКИ, ОТНЕСЕННЫЕ К ОТВЕТСТВЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также