СВОДНАЯ ЗАЯВКА НА ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА И ИЗДЕЛИЯ МЕДИЦИНСКОГО НАЗНАЧЕНИЯ, НЕ ПРЕДУСМОТРЕННЫЕ В ОБЛАСТНЫХ ПЕРЕЧНЯХ, УСТАНОВЛЕННЫХ МИНИСТЕРСТВОМ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ, И НАЗНАЧЕННЫЕ ПО РЕШЕНИЮ ВРАЧЕБНОЙ КОМИССИИ МУНИЦИПАЛЬНОГО ОРГАНА УПРАВЛЕНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЕМ ДЛЯ ОБЕСПЕЧЕНИЯ ГРАЖДАН, В ОТНОШЕНИИ КОТОРЫХ УСТАНОВЛЕНЫ МЕРЫ СОЦИАЛЬНОЙ ПОДДЕРЖКИ, ОТНЕСЕННЫЕ К ОТВЕТСТВЕННОСТИ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ


Приложение 1
к Порядку обеспечения
отдельных категорий граждан,
имеющих место жительства в МО,
лекарственными средствами и
изделиями медицинского назначения,
не предусмотренными в перечнях,
установленных Правительством РФ
СВОДНАЯ ЗАЯВКА
НА ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА И ИЗДЕЛИЯ МЕДИЦИНСКОГО
НАЗНАЧЕНИЯ, НЕ ПРЕДУСМОТРЕННЫЕ В ОБЛАСТНЫХ ПЕРЕЧНЯХ,
УСТАНОВЛЕННЫХ МИНИСТЕРСТВОМ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ МОСКОВСКОЙ
ОБЛАСТИ, И НАЗНАЧЕННЫЕ ПО РЕШЕНИЮ ВРАЧЕБНОЙ КОМИССИИ
МУНИЦИПАЛЬНОГО ОРГАНА УПРАВЛЕНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЕМ
ДЛЯ ОБЕСПЕЧЕНИЯ ГРАЖДАН, В ОТНОШЕНИИ КОТОРЫХ УСТАНОВЛЕНЫ
МЕРЫ СОЦИАЛЬНОЙ ПОДДЕРЖКИ, ОТНЕСЕННЫЕ К ОТВЕТСТВЕННОСТИ
МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ
________________________________________________________
(наименование муниципального образования)
Финансовые лимиты
___________ 2005 года
(месяц)
-----T----------------T----------T----------T------------------T--------------¬
¦N ¦Наименование ¦Ф.И.О. ¦Номер ¦Наименование ¦Количество ¦
¦п/п ¦аптечной ¦больного ¦рецепта и ¦лекарственных ¦ ¦
¦ ¦организации ¦ ¦дата ¦средств и изделий ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦выписки ¦медицинского ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦назначения ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦(с указанием ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦дозировок и ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦фасовок) ¦ ¦
+----+----------------+----------+----------+------------------+--------------+
¦1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----------+----------+------------------+--------------+
¦2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----------+----------+------------------+--------------+
¦... ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L----+----------------+----------+----------+------------------+---------------
Руководитель органа управления
здравоохранением и аптечной службой
муниципального образования ___________ ______________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.

СВОДНАЯ ЗАЯВКА-ЗАКАЗ НА ДЕЗИНФИЦИРУЮЩИЕ СРЕДСТВА ДЛЯ СТРУКТУРНОГО ПОДРАЗДЕЛЕНИЯ  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также