СВОДНАЯ СПРАВКА ОБ ОБЪЕМАХ ФИНАНСИРОВАНИЯ И ФАКТИЧЕСКИХ ОБЪЕМАХ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ВЫПОЛНЕННОЙ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИМИ УЧРЕЖДЕНИЯМИ (РАЙОНА, ГОРОДА)


Приложение No. 1
к Положению
о муниципальной межведомственной комиссии
по тарифному регулированию оплаты
медицинской помощи в системе
обязательного медицинского страхования
граждан в московской области
Председателю муниципальной межведомственной
комиссии по тарифному регулированию оплаты
медицинской помощи в системе ОМС
Московской области
_______________________ (город, район)
_____________________________ (Ф.И.О.)
СВОДНАЯ СПРАВКА ОБ ОБЪЕМАХ ФИНАНСИРОВАНИЯ
И ФАКТИЧЕСКИХ ОБЪЕМАХ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ВЫПОЛНЕННОЙ ЛПУ
_______________ (РАЙОНА, ГОРОДА) ЗА _______ (МЕСЯЦ, ГОД)
1. РАСЧЕТ ДЕНЕЖНОГО ЭКВИВАЛЕНТА 1 БАЛЛА
-----------------T---------------------------------------------T----------------------T------------------------------------------T----------¬
¦Наименование СМО¦Сумма РОМУ на финансирование программы ОМС ¦Объемы в баллах ¦Денежный эквивалент 1 балла (руб., коп.) ¦Сумма по ¦
¦ +----------------T------------------T---------+-------T--------------+---------------T----------------T---------+основной ¦
¦ ¦Финансирование ¦Иные поступления ¦Всего ¦План по¦Факт (основная¦Утвержден ¦Дополнит. (Эдоп)¦Полный ¦террирории¦
¦ ¦на текущий месяц¦ ¦ ¦региону¦территория) ¦распоряжением ¦ ¦(Эполн) ¦(руб.) ¦
¦ ¦(по распоряжению¦ ¦ ¦ ¦ ¦МОФОМС на ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦МОФОМС) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦_______________¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(месяц) (Эосн) ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+----------------+------------------+---------+-------+--------------+---------------+----------------+---------+----------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦4 = 2 + 3¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 = 3/6 ¦9 = 7 + 8¦10 = 6 x 9¦
+----------------+----------------+------------------+---------+-------+--------------+---------------+----------------+---------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+----------------+------------------+---------+-------+--------------+---------------+----------------+---------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+----------------+------------------+---------+-------+--------------+---------------+----------------+---------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+----------------+------------------+---------+-------+--------------+---------------+----------------+---------+----------+
¦ВСЕГО ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L----------------+----------------+------------------+---------+-------+--------------+---------------+----------------+---------+-----------
2. РАСЧЕТ В РАЗРЕЗЕ ЛПУ (ПО СМО-1, СМО-2 И Т.Д.)
----T---------------T----------T-----------T----------T------------------T-------------T-------------T-------------T--------------T---------------------------------------------------¬
¦No.¦Наименование ¦Плановые ¦Фактические¦% ¦Фактические объемы¦Сумма авансов¦Сумма ¦Сумма ¦Сумма к ¦Фактические объемы (межтерриториальная помощь) ¦
¦п/п¦ЛПУ ¦объемы в ¦объемы ¦выполнения¦в рублях(основная ¦СМО - ЛПУ ¦кредиторской ¦списываемой ¦окончат. +----------T----------T--------------T--------------+
¦ ¦ ¦баллах (__¦в баллах ¦плана ¦территория) ¦ ¦задолженности¦кредиторской ¦расчету ¦РФ ¦Москва ¦РФ (в руб.) ¦Москва ¦
¦ ¦ ¦% годовые ¦(основная ¦ ¦ ¦ ¦ЛПУ перед СМО¦задолженности¦по основной ¦(в баллах)¦(в баллах)¦ ¦(в руб.) ¦
¦ ¦ ¦соглас. ¦территория)¦ ¦ ¦ ¦ ¦с ЛПУ ¦территории ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦объемы) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---------------+----------+-----------+----------+------------------+-------------+-------------+-------------+--------------+----------+----------+--------------+--------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 = 4 x Эполн. ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦10 = 6 - 7 - 9¦ 11 ¦ 12 ¦13 = 11 x Эосн¦14 = 12 x Эосн¦
+---+---------------+----------+-----------+----------+------------------+-------------+-------------+-------------+--------------+----------+----------+--------------+--------------+
¦1. ¦"_" - стационар¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---------------+----------+-----------+----------+------------------+-------------+-------------+-------------+--------------+----------+----------+--------------+--------------+
¦ ¦"___" - пол-ка ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---------------+----------+-----------+----------+------------------+-------------+-------------+-------------+--------------+----------+----------+--------------+--------------+
¦ ¦Итого ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---------------+----------+-----------+----------+------------------+-------------+-------------+-------------+--------------+----------+----------+--------------+--------------+
¦2. ¦"_" - стационар¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---------------+----------+-----------+----------+------------------+-------------+-------------+-------------+--------------+----------+----------+--------------+--------------+
¦ ¦"___" - пол-ка ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---------------+----------+-----------+----------+------------------+-------------+-------------+-------------+--------------+----------+----------+--------------+--------------+
¦ ¦Итого ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---------------+----------+-----------+----------+------------------+-------------+-------------+-------------+--------------+----------+----------+--------------+--------------+
¦3. ¦"___" - пол-ка ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---------------+----------+-----------+----------+------------------+-------------+-------------+-------------+--------------+----------+----------+--------------+--------------+
¦ ¦и т.д. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---------------+----------+-----------+----------+------------------+-------------+-------------+-------------+--------------+----------+----------+--------------+--------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---------------+----------+-----------+----------+------------------+-------------+-------------+-------------+--------------+----------+----------+--------------+--------------+
¦ ¦ВСЕГО ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+---------------+----------+-----------+----------+------------------+-------------+-------------+-------------+--------------+----------+----------+--------------+---------------
3. РАСЧЕТ В РАЗРЕЗЕ ЛПУ (ПО МЕЖРЕГИОНАЛЬНОЙ ПОМОЩИ
И ОТДЕЛЕНИЯМ, ПРИРАВНЕННЫМ К ОБЛАСТНЫМ)
--------------------T-------------------------T------------------------¬
¦Наименование ЛПУ ¦Фактические объемы по ¦Фактические объемы ¦
¦ ¦межрегиональной помощи ¦в отделениях областного ¦
¦ ¦ ¦уровня ¦
¦ +-----------T-------------+----------T-------------+
¦ ¦в баллах ¦в рублях ¦в баллах ¦в рублях ¦
+-------------------+-----------+-------------+----------+-------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦3 = 2 x Эосн.¦ 4 ¦5 = 4 x Эосн.¦
+-------------------+-----------+-------------+----------+-------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+-----------+-------------+----------+-------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+-----------+-------------+----------+-------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+-----------+-------------+----------+-------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+-----------+-------------+----------+-------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+-----------+-------------+----------+-------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+-----------+-------------+----------+-------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+-----------+-------------+----------+-------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+-----------+-------------+----------+-------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+-----------+-------------+----------+-------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-------------------+-----------+-------------+----------+--------------
Подпись ответственного лица

СВОДНАЯ СПРАВКА-РАСЧЕТ СУБСИДИЙ ПО ПОЛУЧЕННЫМ КРЕДИТАМ  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также